鼻内镜下低温等离子治疗难治性鼻出血35例①

覃冠锻 莫练 梁志成

(广西中医学院第三附属医院耳鼻咽喉头颈外科 广西柳州 545001)

以往难治性鼻出血是耳鼻咽喉科难治病症之一,其原因主要是不能准确找到出血点。随着鼻内镜在鼻科诊疗中的应用,以往鼻镜下较难发现的难治性鼻出血的出血点可以通过鼻内镜较容易地找到,从而可得到针对性的治疗。我们对2005年8月至2010年10月住院的35例难治性鼻出血患者通过鼻内镜下找到出血点后用低温等离子治疗,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

35例难治性鼻出血均经常规前鼻镜下检查未发现出血点,并且均经规范鼻腔填塞(前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞)仍未能控制的鼻出血。35例中,男24例,女11例。年龄36～87岁,平均53岁。其中11例伴有高血压病史,4例伴有糖尿病史,2例伴有高脂血症病史,无外伤史及血液病史。35例均接受过规范的前鼻孔填塞,鼻腔填塞2次者9例(25.7%)、3次者18例(51.4%)、4次以上者8例(22.9%),其中27例次施行了前后鼻孔填塞治疗。出血部位均为单侧鼻腔,具体部位依次为:下鼻道顶部26例(74.3%),嗅裂鼻中隔部4例(11.4%)、中鼻道后上部3例(8.6%),下鼻道底部2例(5.7%)。

1.2 治疗方法

患者取半坐位或仰卧位。根据病情、年龄、患者耐受情况采用局麻或插管全麻,一般病情轻、年轻、患者耐受较好的采用局麻,反之采用插管全麻,本组局麻12例,全麻23例。在鼻内窥镜下先逐步抽出前鼻腔填塞物,边抽取边观察出血来源;可先抽取一部分,用吸引器吸血检查出血来源,避免一次将鼻腔填塞物全部抽出,致使鼻腔大量出血,不易辨认出血部位。取出鼻腔填塞物后,用吸引器头吸干净渗出的血液,置入地卡因(含1∶1000的肾上腺素)棉片。充分麻醉收缩鼻腔黏膜后,逐片取出棉片,根据棉片血染部位进一步判明出血的部位。如果处于出血状态,可沿着出血方向边吸血边寻找,并结合中、下鼻甲骨折移位,充分暴露下鼻道穹隆顶部、嗅裂鼻中隔部以及中鼻道后上部等区域,多可探明出血点。若处于出血间歇期,则根据棉片血染的位置,对可疑部位应用吸引管触探寻找出血点。

确认出血部位后,采用低温等离子射频治疗仪(美国杰西公司产,coblator),45号或55号刀头,4～6档能量,每次作用4～8s。用45号或55号刀头先插入出血点周围约3mm处的黏膜凝固至发白,然后再插入出血部位凝固止血,并将出血点消融碳化,观察出血停止即可。止血后创面用明胶海绵填塞后再用碘仿纱条轻压迫填塞。术后针对病人具体情况进行病因治疗及抗炎、对症治疗。术后3d逐步抽出鼻腔纱条。

1.3 疗效评定标准

治疗后6个月内未再发生同侧鼻出血作为治愈标准。

2 结果

35例患者在第1次手术中找到明确出血部位32例,第2次手术中才找到明确出血部位3例,1次治愈32例,2次治愈2例,3次治愈1例,总有效率100%。术后5d内全部患者能拔除鼻腔填塞物,无并发症发生。

3 讨论

确定难治性鼻出血的出血部位,是治疗成功的关键。对于难治性鼻出血,以往多笼统认为此类出血主要来源于鼻腔后部的静脉丛、鼻中隔后段及鼻底部,这种沿用已久的观念实际上并非正确。杨大章等[1]报道92例患者常见部位依次为:下鼻道顶部为56.5%,嗅裂鼻中隔部为27.2%,中鼻道后上部为8.7%。本组35例具体部位依次为:下鼻道顶部26例(74.3%),嗅裂鼻中隔部4例(11.4%)、中鼻道后上部3例(8.6%),下鼻道底部2例(5.7%)。2组数据均显示难治性鼻出血的出血部位大多在下鼻道顶部,其次是嗅裂鼻中隔部。由于鼻腔视野狭窄,加之该类出血点多被中、下鼻甲所遮挡,位置隐蔽、深在,因此应用鼻内镜技术寻找出血部位时,要将中、下鼻甲作相应的骨折移位,才能明确出血点,同时使用不同角度的内镜检查,才能弥补0度镜所不能看到的盲区。本组有1例87岁患者每次鼻出血均是先从左前鼻孔流出,在外院住院6d误诊为左利特尔区出血而行此区射频手术止血治疗,止血1d出院,出院当晚又出血而来我院住院,入院后反复出血,经多次内镜检查均未找到出血点,有1次正在出血时内镜检见血从右下鼻甲后上方射出达左后鼻孔而先从左鼻流出,后用70度内镜检查才看到出血点在右下鼻甲后端基部的后上方,此处就是将中、下鼻甲作相应的骨折移位用0度镜检查也无法窥见。

以往控制难治性鼻出血的主要措施是前后鼻孔填塞,其主要弊端是病人痛苦难以忍受,鼻腔黏膜损伤糜烂,出血迁延不愈,止血效果差,合并有高血压及心肺方面疾病的病人易出现全身并发症。近些年国内报道一些新的治疗方法,主要有鼻内镜联合微波[2]、电凝[3]止血以及血管内栓塞[4～5]等方法,取得较好的疗效。笔者曾用过微波、电凝止血鼻出血,止血效果不错,但感觉热损伤稍大,术后反应稍重,且双极电凝在鼻腔内操作不方便。血管内栓塞要求技术和设备较高,费用昂贵,基层医院开展较困难。我们用鼻内镜下低温等离子治疗难治性鼻出血,其治疗机制是等离子刀头和组织间的电解质液形成等离子薄层使靶组织中的细胞凝固,破坏出血点组织,使血管封闭或凝血而达到止血目的,其产生的温度在40～70度范围,对正常组织热损伤极小,使表面黏膜的功能及正常结构得到保护,减少了并发症。同时等离子刀头在鼻腔内操作非常方便,刀头在位置隐蔽、深在的部位均容易到达。本组35例中1次治愈32例,2次治愈2例,3次治愈1例,总有效率100%,无并发症发生。说明鼻内镜下低温等离子治疗难治性鼻出血是一种定位准确、手术视野清楚、损伤小、安全有效的方法。

[1]杨大章,程靖宁,韩军,等.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(5):360～362.

[2]任爱军.鼻内镜联合微波治疗难治性鼻出血34例疗效分析[J].中外医疗,2009,28(8):28.

[3]钟庭彬,黄明燕,徐浩文,等.鼻内镜下电凝止血结合填塞数字纱布治疗难治性鼻出血疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22(2):91～92.

[4]许林锋,张靖,陈耀庭,等.超选择性颈外动脉分支栓塞术在难治性鼻出血中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(20):944～946.

[5]徐强,黄优华,沈涛,等.难治性鼻出血的血管内栓塞治疗的临床应用[J].实用医技杂志,2006,13(6):868～869.