探讨如何提高急性有机磷中毒的抢救成功率

厉松 丁兆英

(山东省日照市五莲县户部医院 山东日照 262303)

1 诊断及时准确诊断要点

(1)有有机磷接触史。(2)有典型的急性胆碱能危象。(3)胆碱酯酶活力降低＜70%。(4)临床分级按照有机磷农药中毒的临床表现和胆碱酯酶活力指标,可将其分为轻、中、重三度。但是由于早期缺乏特异性诊断特征或询问病史及查体不仔细等因素造成诊断困难,延误治疗。笔者认为对过去一向健康,突然出现原因不明的意识丧失,肺水肿,呼吸或循环衰竭者,或有毒蕈碱样表现和烟碱样表现伴中枢神经系统表现,或有急性有机磷农药中毒的某些特异性症状和体征或对接触史不明确,临床表现不典型者,由于大部分基层卫生院不能够行相关毒物分析及胆碱酯酶活性测定,易导致误诊。要结合病史综合分析,加以判断。宜在严密观察下,做小剂量阿托品实验,以阿托品2mg加于5%葡萄糖20mL中静注,10min内如无阿托品药物反应,且心率减慢,表示是有机磷农药中毒。全面考虑迅速作出诊断无需胆碱酯酶活力测定结果才下诊断,以赢得抢救机会。

2 规范化治疗

2.1 急性有机磷中毒抢救原则

包括减少毒物吸收、促进体内毒物排泄和应用特效解毒药。迅速切断毒源,为抢救成败的重要措施。一旦发现急性中毒,立即使患者脱离有毒环境,首先肌肉注射解磷注射液、氯磷定,建立输液通路,静脉注射阿托品5～30mg后,再洗胃或清洗皮肤,也可边抗毒治疗边洗胃。在常规彻底洗胃、阿托品应用等治疗的基础上,立即经鼻插胃管,持续胃肠减压,吸净胃内残留液体,口服量大及毒性强的药物可用0.45%的盐水间断洗胃,每次400～800mL,间隔3h连续5～6次,间断洗胃或保留胃管在2～3d内反复洗胃,有利于残留毒物的排除,洗胃完毕还可酌情选用导泻剂和中药大黄、番泻叶等,导泻常用盐类泻药,通常在洗胃后经胃管注入25%硫酸镁30～60mL,亦可用20%甘露醇250～500mL。此举可大大提高抢救成功率,降低死亡率,缩短住院病程,为病人节约大量的医药费用。

2.2 特效解毒药物的剂量和用法

均应早期、足量应用,并根据病情变化适量增减,治疗期间,应监测胆碱酯酶活性,＜30%时,必须联合用药。对于有机磷杀虫药中毒的治疗一般联合采用胆碱酯酶复活药与阿托品。轻度中毒可以单独使用胆碱酯酶复活药。两种解毒药合用时,阿托品的剂量应减少,以免发生阿托品中毒。在实际使用阿托品时,患者对阿托品的耐受量及阿托品化所需剂量有较大个体差异,应密切观察病情变化,随机增减剂量,注意观察和判断阿托品化与中毒的临床表现。胆碱酯酶复能剂属于治疗中毒的治本药,能够恢复胆碱酯酶的活力胆碱酯酶活性复能剂的应用原则是及早足量、重复应用,酶复能剂的及时正确使用是抢救有机磷中毒的一个重要环节,症状好转后减量,胆碱酯酶活力稳定在50%～60%以上2d停药。在常规西医治疗基础上加用调胃承气汤、安宫牛黄丸、清开灵注射液,重度中毒者加用参附注射液、生脉注射液在抢救有机磷农药中毒过程中配合使用中药能缩短疗程,提高疗效。

3 监护对症治疗

有机磷中毒死亡的主要原因是：肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。另外,休克、心肌损害、心跳骤停和急性脑水肿也是重要的死亡原因。因此,对有机磷中毒应采取应以维持正常呼吸功能为重点。一般休克用升压药,脱水剂和肾上腺糖皮质激素应用于脑水肿患者,危重病人可用输血疗法。对于重度中毒患者,待中毒症状缓解后应逐渐减少解毒药的用量,直至症状消失后停药,以防止病情的复发。

(1)反跳占病死率的7%～8%,可能与中毒性心肌损害有关。反跳的防治：①留置胃管定时反复洗胃,并在每次洗胃后将胃管接上一次性负压引流,避免出现反跳。②对毒性持续时间较长的毒物,应缓慢减量。③迅速重建阿托品化,此时阿托品用量较反跳前增至数倍甚至数十倍,所以此时必须防止阿托品中毒。④让患者持续高浓度吸氧,必要给予时机械通气给氧。⑤糖皮质激素可提高心肌对缺氧的耐受性,促进心肌代谢,改善中毒对心肌的损害。⑥纠正水、电解质紊乱及酸碱失调,并脱水降颅压。

(2)中间综合征(IMS)。中毒后24～96d突然发生死亡,被称为“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制,影响神经-肌肉接头处突触后的功能。早期患者神志清楚,但会出现躁动、紧张、恐惧等情绪,随后便出现低氧血症,造成各器官功能衰竭。一旦发生IMS并出现呼吸衰竭,快速有效的建立呼吸通道是关键,同时给予机械通气治疗。复能剂能直接对抗呼吸肌麻痹,可给予突击量氯磷定治疗方案。24h以后,1g/次,肌内注射,q4～6h,2～3d,为一疗程。口服中毒者,脱机后氯磷定q6h维持2～3d。

(3)阿托品依赖现象少量有机磷农药中毒病人的康复过程(重复使用阿托品持续10d左右)不同于一般中毒病人,在用阿托品治疗较长时间后,一旦阿托品突然减量或停用,又重新出现恶心、呕吐和低血压等症状,重新使用或增加阿托品量治疗后,症状消失,并需较长时间维持用药和缓慢减量后方能停药。此类患者在治疗中发生了阿托品依赖现象。

(4)严密观察病情变化,并做好记录有机磷中毒病情变化快,对于阿托品化的指标掌握非常重要,如果处理不及时容易导致死亡,因此,必须每15～30分钟测1次血压、呼吸及脉搏,并密切观察患者瞳孔大小、神志状态及肺部罗音等,必要时调整药量,进行呼吸道的清理。若患者出现意识不清时,应将其肩下垫高,保持颈部伸展,防止舌根后坠,定时给患者吸痰,并持续给氧;如果患者出现呼吸肌麻痹应及时使用呼吸机。

(5)心理护理,由于各种因素的精神刺激,导致患者的心理失衡、心理障碍,产生心理冲动、绝望,存在轻生的消沉情绪。及时采取针对性心理护理,使患者克服负性心理,耐心开导患者,帮助患者树立正确的人生观,以便患者积极配合医疗护理工作。

总之,有机磷中毒在基层医院较为常见,急性有机磷中毒患者情绪波动大、起病急、病情变化快、死亡率高。所以,及时有效的开展抢救措施是抢救患者生命的关键,另外,笔者认为：医院建立相应高效、便捷、流畅的绿色生命通道以应对院前抢的救十分重要。把握好诊断及时准确、规范化治疗、监护对症治疗这三个基本步骤,能极大地提高医疗护理的质量,并降低死亡率,从而保证社会效益和经济效益的提高。

由于有机磷农药中毒通常在基层农村较为常见,乡镇卫生院就成为抢救有机磷农药中毒的第一站,因此,在乡镇卫生院建立一支训练有素的抢救队伍尤为重要。培养医务人员对于此类抢救方面的知识,尤其要熟练掌握中毒的发病机理、临床表现和治疗方法等。同时,做好针对有机磷农药常识的宣传教育工作,从源头上避免中毒事件的发生。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社,2009.

[2] 管永泽,郑功泽.农药中毒急救[M].北京：科学技术文献出版社,2003.