加强病历档案现代信息化管理的探讨

陈建文 迟强

(青岛城阳区人民医院 山东青岛 266109)

随着信息技术的发展,现代管理理念及信息管理系统正逐步应用于医院管理,医疗机构改革己经渗透到医院管理的各个方面。病案作为一种特殊的科技病案,是医院重要的信息资源,对现代医学的发展具有重要作用。现代病案管理已经过渡到病案信息管理,运用现代管理手段管理并开发利用病案信息资源,为医疗、科研、教学及社会服务,是病案信息管理的重要内容,也是病案事业发展的重要保障。

1 病历档案的概念

病案是医务人员在诊治护理病患过程中形成的记录患者健康状况的全部原始记录材料,包括病患基本信息、影像检查资料、医疗诊治资料、病程护理资料以及医疗检查费用等,是医院管理、教学科研、社会服务的原始档案资料。

2 病历档案现代信息化管理存在的问题

2.1 医院对病案的重视程度不高

随着人民对健康的重视程度提高,医院的管理理念也发生了翻天覆地的变化。医院不断将最先进的管理理论、诊疗技术以及检查器械引用到医院中来。但是,作为医院管理一部分的病案管理,不论是管理理论、信息系统还是基础设施配备都远远落后于医院的整体发展。一般表现在2个方面：(1)基础设施简陋,病案管理室面积小,常与储藏室、药品室等合用,这容易造成病案丢失情况发生。同时由于库容量不足,严重不能满足病案增长的需求。病案科由于地理空间有限,没有设置公共病案借阅室,限制了病案利用。(2)由于资金投入不足,病案的安全防护措施不到位,无法有效的做到“防潮、防火、防虫”等,这些都说明医院领导对病案的重视程度不够,没有认识到病案的价值,造成大部分医院病案管理混乱松散。

2.2 病案存在较多质量问题

虽然医院制度明确规定病例书写规范和评估标准,但是我国大部分医院仍然存在病案书诊断结果概念模糊、非标准化书写、空项漏写少写、以及缺少主治医生签名等问题。另外,个别医院病案编号混乱现象较为严重,对同一个病人多次住院的病案采用不同的病案编号,这样就导致同一病人的病号放在不同的位置,不利于治疗工作的开展和病情的观测。病案的质量问题不仅严重影响了病案的治疗和病案信息的利用,而且有可能因此承担法律责任。

2.3 病案管理的信息化不强

目前,大部分医院的病案管理仍是采用传统的实体档案管理的方法,还不具备真正意义上的现代信息化管理。病案管理工作人员只注重病案资料的收集、整理、存档等传统的病案管理,忽视了对病案信息的开发利用,没有真正体现病案信息的价值。这与病案管理工作绝大部分以手工操作为主,缺少现代信息化管理的应用有关。在一些省立医院,以计算机为基础的电子病案信息管理系统陆续地被运用,但仍有部分医院的病案信息管理系统技术仍然不完善,出现不同部门使用的电子信息管理系统不能同步,或者不兼容的现象。

2.4 病案管理人员素质不高

目前,大部分病案管理工作人员的素质普遍较低,病案工作人员缺少专业技术的培训。同时,由于领导对病案管理的重视不够,部分病案管理人员是从护士改行过来,病案管理人员文化水平较低,缺乏病案管理知识和计算机技能。另外,病案管理人员没有经过专业的系统培训和教育,这也是造成病案管理人员素质不高的原因,制约着病案管理的质量和水平。

3 病案现代信息化管理的应对措施

3.1 完善病案管理制度和规范操作

病案管理制度的完善和规范操作的执行是医院档案现代化信息管理的一个基础,医务人员不能存在半点徇私舞弊、弄虚作假等行为。(1)医院要建立完善的病案管理制度规范,其中必须包涵病案管理的整个过程,从病案书写规范、病案管理办法、病案等级制度、病案借阅制度等相关病案管理规定,确保医务人员和病案工作人员在执行病案管理工程中做到有章可循、按章办事。(2)医院还要通过培训教育提高病案工作人员的责任心和确保病案工作人员正确执行病案管理规章制度。同时应该建立比较完善的责任制、奖惩制等,确保病案管理工作的有序开展。

3.2 提高病案工作的质量

病案的质量可以直接反映医院的医疗水平和服务态度,也反映了医务人员的业务素质。因此,医院领导一定要重视医务人员的档案管理的相关教育,提高医务人员的重视程度,促进医师在病历书写过程中做到不出现错别字、诊断概念模糊、缺项漏项等问题。同时档案工作人员要按照相关的法律法规及规章制度保管病案,做好病案的回收、登记、整理、借阅工作,充分开发病案的价值,提供全方位的优质服务。

3.3 建立现代化信息系统

现代医院信息系统的主要功能是提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取、数据交换等。因此,开展现代化病案管理,首先主要从病案首页信息管理系统、病人信息索引系统、病案出入库管理系统、电子病案系统、影像病案网络管理系统5个方面建立完善的电子信息系统。另一方面,医院还需要加大力气培养病案管理的高科技技术人才,运用计算计技术,对大量复杂的医疗信息进行分析、统计、预测,这样才能提高医疗的运作效率和服务能力,提高医务人员的工作效率和准确率,达到病案的科学有效管理和资源共享的目的。

3.4 增加培训力度,提高医务人员的素质

病案管理人员需要具有医疗专业知识、组织管理能力及良好的职业道德和法律意识,还需要具有一定的计算机应用知识和统计学知识,掌握国际疾病分类编码原则并强化病案管理质量意识。医院要加强医务人员病案书写培训,使其按照《病案书写基本规范》来认真谨慎书写病案,从根源上提高病案的质量。医院要建立医务人员定期学习培训进修机制,开展定期不定期的讲座、学习、培训,才能使病案管理人员具备与病案管理相匹配的专业知识,从而提高病案的质量。