社区卫生服务中心目标分析与目标管理体系构建的研究

何慕清，姚克勤，周 勇，陈 建

近年来，随着社区卫生服务工作的不断深入，各地也在积极探索实践各种管理模式。本研究运用彼得·德鲁克提出并倡导的目标管理模式［1］，以我国社区卫生服务的工作目标为指导，结合目前的形势、环境和任务，分析现阶段福田区社区卫生服务中心的总目标、各专业服务项目分目标及核心工作内容，探索构建社区卫生服务中心的目标管理体系，以促进社区卫生服务中心管理的科学化，进而推进社区卫生服务内涵建设［2］。

1 研究背景情况

福田区为深圳市的中心城区，全区面积78.04平方公里，设有10个街道办事处，94个社区居民委员会。至2009年年底，总人口163.35万人，其中常住居民120.61万人，流动人口42.74万人。从1996年开始开展社区卫生服务工作至今，全区已建成社区卫生服务中心88家，建立居民健康档案149.9万份。经过14年的建设与发展，福田区社区卫生服务已实现社区、人口、服务的全覆盖，社区卫生服务网络实现了从无到有、健全完善的飞跃。与此同时，加强社区卫生服务中心管理、提升社区卫生服务内涵、落实社区公共卫生服务与基本医疗服务成为福田区社区卫生服务工作中的重中之重。

2 社区卫生服务中心发展的总目标

目标管理理论认为，目标管理是组织的最高领导层根据组织面临的形势和社会需要，制定出一定时期内组织活动所需达到的总目标，然后层层落实，要求下属各部门主管人员以至于每个职工根据上级制订的目标，分别制定目标和保证措施，形成一个目标体系，并把目标的完成情况作为各部门或个人的考核依据。由此我们认为，社区卫生服务中心的功能定位决定了其目标，也决定了其自身发展的道路和方式，现阶段社区卫生服务中心的总目标必须建立在其面临的社会形势和社会需要的基础之上。

2006年2月21日，国务院召开社区卫生服务工作会议并出台《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》［3］，意见提出了我国社区卫生服务的工作目标，即到2010年，全国地级以上城市和有条件的县级市，基本建立起机构设置合理、服务功能健全、人员素质较高、运行机制科学、监督管理规范的城市社区卫生服务体系，居民在社区可以享受疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。

福田区社区卫生服务网络体系已建立完善，进一步健全服务功能、提高人员素质、优化运行机制、规范监督管理、为居民在社区提供优质的社区公共卫生服务与基本医疗服务已成为现阶段社区卫生服务工作的重点。社区卫生服务中心作为社区卫生服务的具体载体机构，其总目标已在社区卫生服务的基本概念中得以明确，即以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的基层卫生服务［4］。

3 社区卫生服务中心目标管理体系的构建

自1996年正式启动社区卫生服务以来，福田区社区卫生服务得到了政府的重视和群众的支持，辖区内社区卫生服务网络基本形成，社康中心“六位一体”功能日趋完善，特别是2007年以来，社区卫生服务进入了加速发展的新阶段，在实现人群、地域和服务“全覆盖”的基础上，社区卫生服务中心承担的工作任务和功能实现要求日趋多样化、复杂化，“上头千条线，下面一根针”，如何将社区卫生服务中心的总目标加以科学合理地分解，从而构建社区卫生服务中心目标管理体系，需要在立足社区卫生服务中心功能定位的同时结合现阶段工作开展实际积极探索。

本研究采用专家咨询与专题小组讨论的方法，通过组织卫生行政管理人员、社区卫生管理机构人员及社区卫生工作人员进行问卷调查、访谈及专题讨论，将现阶段福田区社区卫生服务中心发展的总目标分解为社区诊断、居民健康档案管理、社区健康教育与健康促进、社区预防接种与传染病防制、社区妇女保健、社区儿童保健、社区慢性非传染性疾病综合防治、社区老年保健、社区康复、社区心理卫生、全科诊疗与社区护理等12个分项，并对应明确12个分目标，同时细化了实现每个分目标的具体措施［5－6］。

3.1 社区诊断 通过一定的方式和手段，收集必要的资料，通过科学、客观的方法确定该社区主要的公共卫生问题及其影响因素［7］。通过以下核心工作内容确保该服务项目分目标的实现:

3.1.1 调查分析当年本社区的人口数量、结构、重点人群及其变化趋势。社区卫生服务中心通过建立社区联系，每年至少与社区工作站或社区居委会等组织交换、核对2次社区人口数据，重点掌握本社区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的基数与流动变化情况，形成当年社区人口数量、结构与变化情况分析，为提供针对性服务与干预打下基础。

3.1.2 明确本社区主要健康问题。通过随机调查、入户调查或就诊患者调查等形式，发放健康情况调查问卷，统计分析本社区人群健康情况，明确本社区主要健康问题，分析主要健康问题的影响范围、可干预性、干预的有效性，通过人群分布分析得出主要健康问题的高危人群及高危因素，对重点人群进行细分，进一步提高服务的针对性和有效性。

3.1.3 针对社区主要健康问题制定干预计划，组织实施并进行效果评价。针对本社区主要健康问题制定干预计划，动员社区力量参与计划制定，确保计划的可操作性，将主要健康问题干预计划与健康档案管理、社区健康教育与健康促进等项目工作紧密结合，通过连续的社区干预促进本社区居民健康水平的提高，每3年对干预效果进行一次全面评价。

3.2 居民健康档案管理 居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具［8］，通过建立个人、家庭和社区健康档案，了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群、开展疾病管理、采取针对性预防干预措施奠定基础。《医药卫生体制改革近期重点实施方案 (2009—2011年)》提出，将促进基本公共卫生服务逐步均等化，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。

3.2.1 以健康档案为基础，实施全科医学服务及居民的健康管理，并及时更新健康档案。规范全科诊疗服务和公共卫生服务流程，在为服务对象解决现有问题或需求的同时建立、更新、完善健康档案，在及时记录疾病诊疗情况的基础上，根据服务对象的不同类型与特点，实施针对性的健康管理项目并更新相关信息。

3.2.2 确保居民健康档案的真实性与准确性，提高档案利用率。通过连续性服务，与社区居民建立融洽互信的联系，逐步完善健康档案，在信息有变或为居民提供服务时及时更新档案。

3.2.3 健康档案管理严谨、保密。尊重居民隐私权，严格居民健康档案信息管理，防止外泄、盗用。

3.3 社区健康教育与健康促进 通过有计划、有组织、有系统的健康教育活动，广泛协调社会各相关部门以及社区、家庭和个人，使本社区居民自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果做出评价［9］。

3.3.1 免费向居民提供和发放健康教育资料。针对社区重点人群分布特点和主要健康问题，编制社区适宜健康资料，配备社区健康科普读物，并根据不同季节或防治重点进行有针对性的宣传。

3.3.2 全科诊疗与公共卫生服务过程中传递健康保健知识。社区卫生服务中心医务人员掌握健康教育技能，在疾病诊疗与预防保健服务中体现个体健康教育，宣传控烟、低钠等健康知识。

3.3.3 定期组织社区健康教育活动。根据社区诊断分析结果与干预计划，针对社区主要健康问题合理安排、定期开展社区健康教育活动。

3.3.4 提高社区居民健康素养。每年对社区健康教育与健康促进效果进行评价分析，确保工作针对性、连续性与有效性，重点对居民健康知识知晓率、健康行为形成率、健康技能掌握率等指标进行统计监测。

3.4 社区预防接种 目前社区卫生服务中心主要承担国家免疫规划疫苗的接种，提高本社区人群免疫水平、预防相应传染病是社区预防接种的分目标，通过以下核心工作内容保证分目标的实现:

3.4.1 准确掌握本社区14岁以下儿童的基数。通过与社区工作站或居委会及社区内幼儿园、中小学建立联系，掌握本社区散居儿童、幼儿园和中小学儿童的数量，重点追踪3岁以下儿童，及时更新其预防接种信息资料并传至上级疾病控制部门。

3.4.2 为社区所有适龄儿童进行国家免疫规划疫苗的接种。国家免疫规划疫苗接种率达标，每月开展一次查漏补种，同时做好不良反应登记、接种情况上报等基础性工作。

3.4.3 规范冷链管理与接种程序，合理设置接种日。随时查看冷链设备运行情况，疫苗管理由专人负责，做好冷链温度与疫苗出入库记录，执行接种前告知和公示制度，控制第一类疫苗损耗系数，每周至少安排两天为接种日。

3.5 社区传染病防制 通过广泛的社会动员，改善本社区公共卫生设施和居民的居住环境和条件，加强传染病的管理，完善传染病监测报告系统，预防发病，控制流行，最终达到消除急慢性传染病的目的。

3.5.1 做好传染病的登记、报告。在提供基本诊疗或公共卫生服务时发现疑似传染病病例，按照规定时限报告或转诊。

3.5.2 协助上级疾病控制机构做好传染病监测、疫点处理、应急接种工作。

3.5.3 做好结核病人的社区管治。定期督促管治病人及时复查、规则服药并持续追踪。

3.5.4 开展社区传染病防治宣传。每年至少开展一次针对性的传染病防治专题宣传活动，发放相关宣传资料。

3.6 社区妇女保健 针对女性不同时期的生理、心理特征，以群体为对象，通过采取以预防为主、以保健为中心、防治结合等综合措施，促进妇女的身心健康，降低孕产妇死亡率，控制疾病的传播和遗传病的发生，从而提高妇女的健康水平。

3.6.1 通过与社区工作站或居委会社区联系，掌握社区育龄妇女基数及新婚夫妇、孕妇、产褥期妇女等重点服务对象的变动情况。

3.6.2 开展本社区孕产妇系统管理，建立系统管理档案，根据系统管理情况及时更新、结案。

3.6.3 对有停经、月经不调史的妇女进行早孕筛查，及时发现早孕孕妇纳入系统管理，督促指导其定期进行产前检查，通过多种形式对本社区孕妇进行一次以上的孕期访视。

3.6.4 按照产后访视规范，对本社区产妇提供至少两次的产后访视服务。

3.6.5 开展青春期、新婚期、孕期、产褥期及围绝经期的五期健康教育和保健指导，同时开展计划生育咨询服务，免费发放避孕药具。

3.7 社区儿童保健 针对儿童不同时期的生长发育情况，开展新生儿保健、婴幼儿保健、学龄前保健、学龄期保健，降低新生儿死亡率和婴儿死亡率，提高儿童的健康水平。

3.7.1 掌握本社区儿童基数与变动情况。

3.7.2 对本社区儿童开展系统管理，建立系统管理档案，并及时更新、结案。

3.7.3 开展0～6岁儿童定期体检、发育评价与保健指导，及时识别高危儿并转诊。

3.7.4 识别体弱儿并为其建立专案档案，进行规范治疗，同时指导保健。

3.8 社区慢性非传染性疾病综合防治 充分利用本社区的资源和有效可行的办法，在社区范围内开展以高血压、糖尿病为重点的慢性非传染性疾病的防治和健康促进活动，降低社区人群中慢病的危险因素水平，抑制和控制慢病的发病率和死亡率上升的趋势。

3.8.1 开展高血压、糖尿病患者筛查，及时发现高血压、糖尿病患者及高危人群，建立患者与高危人群社区登记管理制度。

3.8.2 建立高血压、糖尿病患者及高危人群专案并进行规范管理，记录病情发展、跟踪治疗及随访情况，指导患者及高危人群进行自我管理。

3.8.3 在高血压日、糖尿病日等主题日开展针对性的慢性非传染性疾病防治宣传与健康教育活动。

3.9 社区老年保健 提高本社区老年人群健康状况和生活质量，最大限度地延长老年期的健康时段，实现健康老龄化，是社区老年保健服务的目标。

3.9.1 动态掌握社区老年人的基本情况，建立社区常住老年人的健康档案。

3.9.2 定期使用COOP/WONCA功能状态量表测量老年人的生活质量。

3.9.3 每年为社区老年人进行至少一次的周期性体检。

3.9.4 实施老年人心理健康指导、家庭照顾指导。

3.9.5 实施老年人优先服务、优惠和减免措施。

3.10 社区康复 与残疾人及其亲友、社区自治机构及其他相关部门协作，使本社区残疾人享有康复服务，实现机会均等、充分参与的目标［10］。

3.10.1 按照残疾人通报相关制度，发现本社区疑似残疾人，并及时上报。

3.10.2 掌握本社区残疾人的基本情况，为其建立社区康复档案。

3.10.3 对有工作的残疾人每半年入户家庭访视1次，无业残疾人每季度访视1次，掌握并记录其治疗、康复训练、就业和救助等情况。

3.10.4 指导残疾人进行生活技能、社区适应方面的康复训练。

3.10.5 根据残疾人的康复需求，与上级残疾康复专业机构进行双向转介。

3.11 社区心理卫生 通过开展社区人群的心理健康指导与心理辅导，对社区精神疾患进行专案管理，提高社区居民对心理健康的关注与了解，降低重性精神病人的肇事率。

3.11.1 掌握社区居民心理卫生健康状况，有层次地开展社区人群的心理健康指导与心理辅导。

3.11.2 有计划地开展多种形式的心理卫生健康教育活动。

3.11.3 对精神疾患建立专案管理，定期访视、功能评估与康复管理，开展双向转介。

3.12 全科诊疗与社区护理 为居民提供常见病、多发病的诊疗护理服务，满足居民对社区服务有效、方便、快捷的要求。

3.12.1 提供院前急救与双向转诊服务。

3.12.2 规范提供全科诊疗服务，合理使用社区基本药物。

3.12.3 为就诊居民建立健康档案，规范记录诊疗过程。

3.12.4 实行一对一的诊疗服务，确保服务时间与质量。

3.12.5 尊重患者知情权，保护患者隐私。

3.12.6 规范开展社区全科护理，定期评价护理质量。

3.12.7 加强医疗安全管理，实施院内感染控制措施。

4 小结

本研究以现阶段开展的服务项目作为构建社区卫生服务中心目标管理体系的分层标志，分别提出各服务项目的分目标及核心工作内容，在实际运用中，可依据社区卫生服务中心具体的人员配置与工作分工，将各分目标及核心工作内容分配到部门或人员。将目标管理模式引入社区卫生服务中心管理之中，将有助于促进社区卫生服务“六位一体”功能的落实，促进社区卫生服务中心管理的科学化，进而推进社区卫生服务内涵建设。

1 德鲁克.卓有成效的管理者［M］.许是祥译.北京:机械工业出版社，2005:113.

2 王伟成，徐鹏，李怀侠，等.我国社区卫生服务管理目标的研究现状和目标差距［J］.中国卫生经济，2005，24(264):8－9.

3 国务院.关于发展城市社区卫生服务的指导意见［Z］.2006.

4 罗乐宣，张英姬.社区卫生服务中的全科医学服务理念 ［J］.中国全科医学，2010，13(6):1746.

5 深圳市卫生局.社区健康服务中心绩效评估方案［Z］.2008.

6 深圳市卫生局.社区公共卫生服务包［Z］.2008.

7 程颖莲，陈渊青，张雪，等.深圳市皇岗社区老年人群全科医学保健的社区诊断［J］.中国全科医学，2010，13(2):361.

8 李红蕾，刘丹红，杨鹏，等.居民健康档案个体标识与标准化［J］.中国全科医学，2009，12(3):435.

9 姜淑琴.在社区进行糖尿病健康教育与健康促进的新策略［J］.中国全科医学，2009，12(8):1558.

10 胡海鹰.社区康复的现状及机遇［J］.中国全科医学，2009，12(3):441.