2010年美国疾病控制中心性侵犯受害者性传播疾病防治指南

樊尚荣，胡玉新 (编译)

1 成人和青少年

本指南仅针对性侵犯受害者性传播疾病 (STD)的发现、预防、治疗及治疗指征。其他有关性侵犯调查结果、收集的非微生物学标本等法医档案及对有怀孕可能或生理和心理创伤的处理等不在本指南范围。为最小化受害者的远期创伤，对受性侵犯幸存者的检查必须由有经验的临床医师操作。为诊断STD而获得生殖道标本或其他标本前必须征得受害者的同意。为受害者建立的保健必须有连续性 (包括及时复查检测结果)，附带支持，并监测初次检查后任何治疗或预防性治疗引起的不良反应。滴虫病、细菌性阴道病、淋病、衣原体感染是性侵犯受害者最常见的感染，但性侵犯受害者存在这些感染未必是在性侵犯过程中获得的。在性侵犯后检查这些感染有助于发现或预防STD。女性沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染可引起上行性感染，需要特别重视。对性侵犯受害者在性侵犯后注射乙型肝炎疫苗可预防乙型肝炎病毒 (HBV)感染。需要评估育龄女性受害者是否怀孕。

1.1 初次检查 初次检查需包括以下内容:(1)应用核酸扩增试验 (NAATs)法检测沙眼衣原体和淋病奈瑟菌。此为首选检查。从插入或企图插入部位取标本。(2)取阴道拭子湿涂片和培养，或床旁检测，检测阴道毛滴虫感染。对有大量阴道分泌物、异味或明显瘙痒患者，湿片也可检测出细菌性阴道病和念珠菌病。(3)取血清样本可快速评估人免疫缺陷病毒(HIV)、HBV感染和梅毒。检查这些项目须征得受害者同意。

1.2 随访检查 初次检查后，随访检查可发现以下情况:(1)检测出性侵犯中或过后出现的新感染;(2)若有指征则注射HBV疫苗;(3)完成咨询和治疗其他STD;(4)若有处方，则监测预防性药物治疗的副作用及其后期不良反应。

1.3 在性侵犯1～2周内复查性相关STD 通过性侵犯所致感染，如进行了预防性治疗，微生物浓度不足于在随访中检测出，则只在受害者出现症状时再次进行检查。若未预防性治疗，则应在1周内随访检查，以保证出现阳性测试结果时能及时与受害者商量，及时治疗。受害者的梅毒、HIV感染初次血清学测试阴性或不能排除感染，可分别于6周、3个月、6个月后进行复查。

1.4 预防性治疗 性侵犯受害者的随访依从性很差。提倡对性侵犯受害者进行常规预防性治疗。建议应用以下预防性治疗方案治疗:

注射HBV疫苗，不用HBV免疫球蛋白。对既往未注射疫苗的性侵犯受害者，在初次检查时就注射HBV疫苗。分别于第一次注射后的1～2个月和4～6个月后进行随访注射HBV疫苗。

沙眼衣原体、淋病奈瑟菌和滴虫的经验性抗微生物治疗方案。

紧急避孕，只适用于性侵犯可能导致妊娠的受害者。

推荐预防性治疗方案:

头孢曲松，250 mg，肌注，单剂量

或

头孢克肟，400 mg，口服，单剂量

第一，思想准备。各级政府及其水行政主管部门要达成共识，真正转变观念，切实将思想认识统一到使市场在水资源微观配置中起决定性作用上来。同时，在全社会也要达成共识。

加

甲硝唑，2 g，口服，单剂量

加

阿奇霉素，1 g，口服，单剂量;或强力霉素，100 mg，口服，2次/d，共7 d。

其他可选方案。

在首次检查和随访检查 (若有指征)中，应咨询患者:(1)STD相关症状，若出现相关症状则立即行相关检查;(2)在完成STD预防性治疗前，避免性生活。

1.5 性侵犯72 h内的评估 (1)评估攻击者的HIV感染风险:评估性侵犯事件的特征，即可能增加HIV感染的风险因素。如果考虑进行HIV暴露后预防性治疗 (PEP)，应与相关专家磋商治疗方案。如果受害者存在HIV感染风险，则讨论对其进行抗逆转录病毒预防性治疗的利弊，即其毒性和未被证实的效益。如果受害者接受抗逆转录病毒预防性治疗，应提供足够药物，持续治疗至随访期;于初次评估后3～7 d对其进行重新评估，评估对药物的耐受性。如果开始PEP，在治疗前检查血常规和血生化，可在等待化验结果期间进行首次PEP。在初次评估中行HIV抗体检测;分别于6周、3个月、6个月后复查。

(2)HIV易感因素:在以性侵犯或性虐待为惟一风险患者中可出现血清HIV阳转，但其发生率很低。在两厢情愿的性行为中，阴道性交感染HIV风险为0.1%～0.2%，通过直肠性交感染HIV风险为0.5%～3%，通过口交传播HIV的风险更低。通过阴道、肛门或口交性侵犯时的特殊情况 (如创伤合并流血)可增加HIV感染风险。暴露于精液部位、精液病毒载量、侵犯者或幸存者存在STD或生殖道感染等，可增加HIV感染风险。儿童可能更易传染HIV，儿童性虐待通常受多次侵犯，致黏膜损伤。如果暴露于HIV，应尽快开始进行PEP，可增加效果。尽管性侵犯后PEP的效益还不确定，侵犯后检查时应评估HIV暴露可能性。如果侵犯造成HIV暴露风险，应和性侵犯受害者讨论PEP对预防HIV的可能益处。如果提供PEP，应该与患者讨论以下事项:①未证实的益处和抗逆转录病毒的毒性;②定期随访的重要性;③依从推荐剂量的好处;④尽早开始PEP的必要性 (例如在侵犯后立即或72 h内开始PEP)，尽早开始PEP效果最好。应强调PEP对成人和儿童都有很好的耐受性，严重不良反应很罕见。

2 性侵犯或性虐待儿童

2.1 STD评估 对受性侵犯或性虐待儿童的检查应遵循疼痛和创伤最小化原则。取青春期前儿童的阴道标本时可引起不适，应由有经验的临床医师操作以避免对儿童造成生理和心理创伤。为评估STD，在获得受性侵犯或性虐待儿童的生殖道或其他标本前必须先征得同意。

以下情况使儿童存在STD高风险，为检查的明显指征。包括:(1)即使无性虐待可疑，儿童有STD的症状或体征。(2)出现STD相关体征，如大量阴道分泌物或疼痛，生殖道痒或刺激，泌尿系症状和生殖道溃疡病变。 (3)攻击者患STD或存在STD的高风险 (如有多个性伴侣或既往有STD史)。(4)家庭中其他儿童或成人或儿童的直接接触者存在STD。(5)患者或家属要求检查。(6)生殖道、口腔或肛门有精液或存在射精的证据。

2.2 初次和2周后随访检查 在首次和2周后随访 (如果需要)时，须检查以下项目。

(1)单纯疱疹病毒 (HSV)感染。视诊生殖道、肛周和口腔部位，观察生殖道分泌物、气味、流血、刺激、疣和溃疡STD变。有些儿童STD的临床表现与成人者不同。例如，HSV可能未出现典型水泡病变。因为这种感染可提示性虐待，标本应取自有水泡或溃疡的生殖道部位，或肛周病变和生殖器疱疹部位，然后送HSV检测。

(2)淋病奈瑟菌培养。从男童和女童的咽和肛门、女童的阴道、男童的尿道采集标本。对青春期前女童不建议采集子宫颈标本。若男童出现大量尿道分泌物，则采集尿道口标本代替尿道内标本。由于诊断儿童淋病奈瑟菌感染具有法律意义，若行淋病奈瑟菌培养则必须依标准培养程序操作。革兰染色涂片不能评估青春期前儿童淋病，不用于诊断或排除淋病。取自阴道、尿道、咽或直肠的标本需快速划在选择性培养基以分离淋病奈瑟菌，将所有可疑淋病奈瑟菌分离株用至少两个测试方法 (二者原理不同，如生物化学、酶学、血清学等)进行鉴定。应保留分离株以备额外或重复检验。

(3)沙眼衣原体。从男童和女童肛门和女童阴道采集标本。青春期前男童尿道衣原体复染的可能性极低，不需要专门取尿道内标本。若有大量尿道分泌物，则只取尿道口标本。不建议取男童或女童咽拭子行沙眼衣原体检测，因为含量很低，围生儿获得性感染可持续至婴儿期后，一些实验室的培养系统不能鉴别沙眼衣原体和肺炎衣原体。只能使用标准的培养系统分离沙眼衣原体。分离出的沙眼衣原体须在显微镜下确认，可见由沙眼衣原体特异单克隆抗体形成的成对荧光物;酶免疫荧光法 (EIAs)为非确诊方法。分离株应保留。衣原体非培养试验 (如，非扩增探针，酶免疫荧光法，DFA)不能充分特异地用在性侵犯或性虐待儿童中。核酸扩增试验可用于检测女童阴道或尿道沙眼衣原体。应保留所有标本以备额外检验(若有必要)。无数据支持用核酸扩增反应检测男孩，或男童和女童生殖器外的标本 (如取自直肠的标本)。培养仍为非生殖器部位的首选检查方法。

(4)滴虫性阴道炎和细菌性阴道病。取阴道分泌物培养和湿片检测。

(5)梅毒、HIV和HBV。采集血清样本立即送检，保留一些做后续分析，及作为随访时血清学检测基线。血清标本应立即行性传播病原体相关抗体检测。适于该项检测的性传播病原体包括决定是否行血清学检测应具体病例具体分析。

2.3 性侵犯72 h内HIV暴露后处理 (1)分析HIV在当地流行情况及评估侵犯者HIV感染风险。(2)评估性侵犯影响HIV传播风险的环境因素。(3)如果考虑PEP，与专家磋商治疗方案。(4)如果儿童有从侵犯者中传染HIV风险，则与其监护者讨论PEP，包括其毒性反应和未证实的效益。 (5)如果监护者选择PEP，提供足够的药物持续治疗至随访期 (初次评估后的3～7 d)，此时应重新评估，评估药物耐受性;儿童PEP药物剂量不能超过成人剂量。(6)分别于初次评估、6周后、3个月后、6个月后检测4次HIV抗体。

2.4 性侵犯后随访检查 决定检查项目须征得儿童或监护者同意。重点检查梅毒、艾滋病或乙型肝炎，如果基线检查结果阴性，分别于性侵犯后约6周、3个月和6个月后复查。HBV可通过非性交传播，需要详细分析乙型肝炎表面抗原检测结果。

2.5 预防性治疗 基于以下原因，不建议对受性侵犯或性虐待儿童进行预防性治疗:(1)大多数受性侵犯/虐待儿童的STD发病率很低;(2)青春期前女童比青少年或成人女性患上行性感染风险低;(3)通常可确保儿童定期随访。一些儿童或其父母或监护人担心感染STD可能。这些担心在某些情况下可能成为预治疗的指征。应在收集完用于与调查研究有关的诊断性试验所有标本后进行预治疗。

摘译自:CDC.SexuallyTransmittedDiseasesTreatment Guidelines 2010 ［J］.MMWR，2010，59 ［RR12］:90－95.

译者点评:对性侵犯受害者STD防治指南在国内文献介绍很少，相关内容在一些专著中偶有介绍。新指南与2006年版指南比较，有以下更新:预防淋病的头孢曲松方案将头孢曲松125 mg单剂量肌注改为250 mg单剂量肌注;预防淋病增加了头孢克肟400 mg单剂量口服方案。本指南介绍了对性侵犯受害者如何预防和治疗STD的方法。