清热凉血法治疗视网膜静脉阻塞的临床疗效

庞朝善

视网膜静脉阻塞是临床常见的一种眼底血管疾病，多发于中老年人，常单眼发病，临床表现为视力下降，查眼底见视网膜静脉迂曲扩张，可伴有不同程度的视网膜出血及水肿，严重者致玻璃体积血，属于中医眼科“暴盲”、“视瞻昏渺”范畴。患者能及时正确治疗，视力多能恢复，若失治误治，延误病情日久，可继发黄斑囊样变性、新生血管性青光眼而失明。本人采用清热凉血法治疗视网膜静脉阻塞48例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年3月—2010年3月在我院住院治疗的视网膜阻塞患者48例为研究对象，均为单眼发病，男36例，女12例;年龄26～76岁，平均54岁。其中中央静脉阻塞29眼，分支静脉阻塞19眼。就诊时间:发病10 d内18例，20～30 d 26例，40 d 4例;伴高血压者18例，糖尿病者10例。眼底荧光血管造影缺血型30例，非缺血型18例。

1.2 治疗方法 中药方剂组成为:生地30 g，丹皮10 g，赤芍12 g，夏枯草30 g，白茅根60 g，黄芩炭10 g，藕节12 g，水煎服，1剂/d。配合口服复方血栓通胶囊、维生素C片、三七片，若伴有高血压者、糖尿病者对症给予药物治疗。

1.3 诊断标准 参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》暴盲的诊断标准［1］。

(1)视力突然下降，严重时仅能看见手动。 (2)重型(缺血型)者可见视盘充血水肿，边缘模糊，视网膜静脉高度扩张迂曲，断续、起伏于出血斑和水肿之视网膜中，静脉较细，视网膜上有大量火焰状、点状出血，挟有棉团状渗出斑，出血可进入内界膜下形成视网膜前出血，或进入玻璃体形成玻璃体出血;轻型 (非缺血型)者视力减退程度较轻，出血少，呈点、片状，没有或偶见棉团状渗出，分支阻塞发生在静脉交叉处，有与阻塞部位相应的视野改变，累及黄斑。(3)荧光眼底血管造影有助诊断和判断预后。早期可见视网膜静脉荧光素回流缓慢，充盈时间延长，出血区遮蔽荧光，阻塞区毛细血管扩张，有微动脉瘤，造影后期可见毛细血管的荧光素渗漏、静脉管壁染色，或可见新生血管及其荧光渗漏。(4)易继发新生血管性青光眼。

1.4 疗效判断标准 按国家中医药管理局1994年实施的《中华人民共和国中医药行业标准》［2］，中医病证疗效标准制定如下:(1)治愈:视网膜出血基本吸收，荧光素眼底血管造影示静脉管壁无渗漏;视力增进;无并发症。(2)好转:视网膜出血部分吸收，荧光素眼底血管造影示渗漏减少;视力略有好转。(3)无效:视网膜出血未吸收，出现黄斑囊样变性及出血性青光眼等严重并发症。

2 结果

本组治疗48例，治愈34例，好转15例，总有效率为81.3%(其中治愈率为70.8%)。

3 讨论

视网膜静脉阻塞临床特点是视网膜静脉迂曲扩张，沿受累静脉有视网膜水肿、出血、渗出等变化，其病因比较复杂，多与全身动脉硬化、高血压、血液高黏度和血流动力学有密切关系［3］。高血压动脉硬化时管壁增厚，静脉被压，管腔变窄，静脉管壁内皮细胞增生，血流变慢，血小板、红细胞和纤维蛋白沉积而阻塞;血液黏度增高及血小板高凝状态和血流动力学的改变也易致静脉阻塞。此病老年人多发，而年轻人患病多认为与血管炎症有关，但入院时常查不出导致血管炎症的原因，很难用某个治法指导用药。由于本病发病较急，病程较长，尽早发现，早期诊断，早期治疗，对改善和保护视功能至关重要。西医对视网膜静脉阻塞的药物治疗包括使用抗凝剂、溶栓药物、糖皮质激素等，这些药物的临床疗效与人们的期待值还有很大的距离，视神经放射状切开术、视网膜动静脉鞘切开术等手术疗法对视网膜静脉阻塞的治疗效果、治疗前景仍需要进一步评价，视网膜激光光凝可以减轻视网膜水肿及避免视网膜新生血管的产生，是防止视网膜静脉阻塞并发症的重要手段。此外，玻璃体腔注射血管内皮生长因子，以及长效糖皮质激素的应用，也是目前治疗视网膜静脉阻塞的新手段［4］。

视网膜静脉阻塞属于中医“视瞻昏渺”、 “暴盲”范畴，是眼科常见的血证之一。对于内伤血证，若非由“火”而发，或即由“气”而生，但在视网膜静脉阻塞时，由“火”而发者占多数。血证的治疗首要是止血，而在治疗视网膜静脉阻塞时，既需要止血，还需要促进离经之血消散，故在治疗过程中存在矛盾，要求选用的药物止血与行血相兼备。所以方中选用生地，最能清血分之热，凉血止血，古方中的清热凉血之剂，几乎皆用生地，恐其凉血止血势单，还加入黄芩炭、白茅根、藕节以增助其力。赤芍与丹皮相须为用，丹皮偏于清热凉血，既能清血分实热，又能治阴虚发热，而赤芍只能用于血分实热，而有活血散瘀之长。夏枯草清肝明目，散结清热，以视网膜静脉阻塞时见血管壅滞，循环不畅，当消之导之，前已有活血化瘀之品，今又加入肝经而能清热散结之夏枯草，务必使血络畅通而瘀血消散。本方配伍特点是清热凉血与止血散瘀并用，“使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊”。临床治疗结果表明，凉血散瘀汤治疗视网膜静脉阻塞的总有效率为81.3%(其中治愈率为70.8%)，这种清热凉血，止血不留瘀的中医治疗方法简单，无副作用，患者易于接受和临床推广。

1 李传课.中西医结合眼科学 ［M］.北京:中国中医药出版社，2001:281.

2 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效评定标准［M］.南京:南京大学出版社，1994:111.

3 张惠蓉.眼微循环及其相关疾病［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993:113－119.

4 严密，廖菊生.视网膜静脉阻塞认识和治疗方法的争议 ［J］.中华眼底病杂志，2007，23(3):155－158.