老年患者深静脉置管分析

许世梅

青海红十字医院，青海 西宁 810000

深静脉穿刺置管常应用于急危重症患者的抢救过程中，现对我科2001年10月至2008年10月施行的454例深静脉穿刺置管的病例总结分析如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 我科自2001年起至今应用深静脉置管的患者454例。男375例，女79例，年龄62～86岁，平均74岁。其中脑血管意外83例，心力衰竭51例，心肌梗死13例，重症肺炎36例，肾功能不全24例，多器官功能不全11例，肿瘤109例，外周静脉穿刺困难者127例。锁骨下静脉置管组:148例，其中男105例，女43例;股静脉置管组:306例，其中男270例，女36例。

1.2 术前准备

1.2.1 重视置管前教育，做好心理疏导。

1.2.2 检测出、凝血时间和血小板计数，如有异常者，慎重操作。

1.2.3 准备物品:美国Arrow公司生产的单腔中心静脉导管、皮切包、无菌手套、1%利多卡因、碘伏、肝素盐水、肝素帽、敷贴等。

1.3 置管方法

1.3.1 锁骨下静脉置管:患者取仰卧位，肩部稍垫高，头尽量转向对侧，上肢垂于体侧并紧贴身旁。穿刺点常选择在右锁骨下内1/3界点。锁骨下静脉的体表投影:自胸锁关节至锁骨下缘内中1/3交点处做的连线［1］。进针宜选择从锁骨下进针路径，从下向上走，不易伤及肺组织。置管深度10～12cm。

1.3.2 股静脉置管:病人取平卧位，穿刺侧大腿轻度外展并外旋45°，常取右腹股沟韧带与股动脉交汇点下2cm，股动脉内侧缘0.5cm处为穿刺点。左手食、中指触摸股动脉搏动最明显处，右手持穿刺针，针尖斜面向上，方向沿静脉走向与皮肤呈30°～45°，由外向内、由下向上穿刺。

1.4 指标观察和统计学分析观察 2种置管方法的成功率和并发症发生率，2种穿刺方法的差异比较使用X检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2种置管方法成功率比较深静脉置管总成功率为98.46%。锁骨下静脉置管组4例置管失败，成功率为97.30%;股静脉置管组3例置管失败，成功率为9.02%，2组比较无统计学差异 (P＞0.05)。

2.2 2种置管方法并发症情况比较总并发症发生率为17.18% ，2组之间各种并发症发生率比较无统计学差异(P＞0.05)。7例患者并发症较严重 (气胸、败血症和静脉血栓，其中败血症2组各为1例、3例)，其余并发症都较轻微，经相应处理后患者很快好转。

3 讨论

深静脉置管术适合于:各种急危重症;需长期输液治疗者;需全静脉营养者;静脉穿刺困难者;长期化疗者等。可以有效地减少药物对静脉的损害，减少患者的痛苦。

3.1 置管时间通常认为导管放置时间为1月左右。本组平均置管时间为 (56.28±5.73)d，最长达183d，置管＞30d的患者占60.79%，其中只有2例患者发生较严重并发症(败血症和静脉血栓)。可见，只要操作规范，护理得当，置管时间可以适当地延长。

3.2 置管失败原因分析锁骨下静脉置管组:1例患者因烦躁不安，为避免出现意外而放弃;2例患者出现气胸;1例患者无法找到静脉。股静脉置管组:1例患者循环衰竭，静脉塌陷;1例患者找不到静脉;1例患者因误穿动脉，形成血肿而无法穿刺。

3.3 并发症分析及处理对策

3.3.1 气胸:本组气胸发生率为1.35% ，较王宏志等［2］报道高，可能与患者年龄较大和操作者技术熟练程度有关。1例气胸自行吸收好转，另1例给予胸腔闭式引流后好转。气胸为锁骨下静脉置管术较严重且常见并发症。烦躁不安者禁忌行锁骨下静脉穿刺，操作过程中要试探进针，切不可急躁，个人体会进针深度以＜4.5 cm较安全且多数能够穿到静脉。谢民焘［3］报道改良后穿刺点气胸并发症更少。在穿刺过程中应密切观察患者，出现气急、胸闷、呼吸困难、紫绀等表现应立即停止操作，给予吸氧、摄胸片。

3.3.2 血肿:本研究中股静脉置管较锁骨下静脉置管发生血肿概率大，但两者无统计学差异，可能因为锁骨下静脉周围是骨性结构，软组织较少且较紧密，故发生血肿机会较少。一般血肿无需特殊处理，若血肿较大，则需切开引流。穿刺前先了解患者血小板计数、出凝血时间、用药史，操作过程动作要轻柔、准确，误穿动脉需压迫止血＞5min，以减少血肿的发生。

3.3.3 继发性感染:中心静脉插管感染是引起医院感染的重要途径。为减少继发性感染，需要做到:①严格做好无菌术是主要环节;②选择高质量的导管;③选择合理的穿刺部位;④置管时留尽可能长的皮下隧道;⑤规范护理;⑥体温是监测感染发生的重要指标，当患者突然发生不明原因的寒战、高热时，在排除其他系统感染后应考虑败血症发生的可能，尽早拔管做血培养，使用抗生素。

3.3.4 导管脱落:置管时间较长者容易出现导管脱落，股静脉置管组发生率高于锁骨下静脉置管组，但两者无统计学差异，可能因为股静脉位置低，下肢活动度大，有衣物覆盖，容易忽视。固定导管时缝线固定确实，补液和护理时防止误拔导管。神志欠清患者需适当制动，可以防止导管脱落。

3.3.5 导管堵塞:在本研究中，导管堵塞是最常见的并发症，锁骨下静脉置管组发生率高于股静脉置管组，但无统计学差异，股静脉血流量更大，血管走向较直，故导管堵塞概率较小。恰当的护理是防止导管堵塞的关键。发现导管堵塞后一般性的处理是拔除导管重新穿刺，切忌使用针筒强行疏通导管，因为很容易使栓子脱落，或造成空气栓塞，可能会产生严重后果。

3.3.6 静脉血栓:1例患者出现右下肢明显肿胀，B超证实为股静脉血栓，予以溶栓后好转。长期卧床、手术后，

高凝状态患者是血栓形成的高危人群，要加强观察，出现肢体不对称肿胀和皮肤颜色、温度改变应进一步检查并明确原因，必要时尽早拔除导管，给予适当处理。

3.3.7 其他并发症:据文献报道深静脉置管术还有麻醉意外、心律失常、空气栓塞等并发症。选择合适操作对象，严格按照操作规范和密切观察患者大多可避免此类并发症。

总之，深静脉置管术是一种较安全且可靠的技术，可以减轻患者痛苦，为临床工作带来很大的便利。老年人病情变化快、合并症多、危重病例多，常需要建立稳定可靠的静脉通路，而老年人往往周围静脉条件差，故深静脉置管术尤其适合在老年患者中开展。锁骨下静脉置管术和股静脉置管术各有优缺点，而后者更加安全。

［1］孙百强.解剖学［M］.2版.北京:科学技术文献出版社，2002:450.

［2］王宏志，任宏.多种体位锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术的应用［J］.中国急救医学，2004，2(24):146－147.

［3］谢民焘.锁骨下静脉穿刺术的改良［J］.浙江临床医学，2003，5(1):15.