青海省实施基本药物制度对药品生产流通领域的影响

时 敏（青海省妇女儿童医院，西宁市 810007）

2009日年8月18日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版），卫生部要求基层医疗卫生机构包括城市社区服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等，从9月21日起开始逐步实施该目录。2011年6月起，我省所有政府举办的乡、镇卫生院和城市社区卫生服务中心，以及行政村卫生室已全部实施基本药物制度，基本药物实行公开采购、统一配送并实现“零差率”销售，基本药物目录中全部药物均纳入基本医疗保障报销目录[1]。

基本药物政策实施后，对药品生产流通企业采取的策略主要是激励机制[2]，包括：合理制定定价政策和税收优惠，保证基本药物生产流通企业获得合理的利润。通过集中采购、定点经营等方式鼓励市场竞争，降低基本药物价格。对市场不愿经营的品种采用政府定点生产、价格补贴等方式。

1 我国基本药物生产和流通现状

药品的供应链在我国较复杂，从生产到消费需要许多环节，核心环节主要是药厂、零售药店、医院和患者。就生产能力而言，我国基本药物的自给能力充足。药品批发、配送和零售网络建设基本完善。推广基本药物的使用，在一定程度上加剧了竞争，影响了非基本药物生产、经营企业的利益。但与此同时，基本药物的推广使用也给一些大型的、管理规范的药品生产经营企业带来了机遇。由于药品生产、流通、监督和使用分别属于不同的行政管理部门，缺乏统一的协调机制；且医药产业政策和医药卫生政策之间由于目的不同（医药产业追求的是产业发展和经济效益，而卫生政策则要求促进药品的公平性和可及性），因此存在着不少的矛盾。总体来讲，基本药物生产、流通、使用中存在的问题主要反映在以下几个方面。

1.1 基本药物的生产

由于国家基本药物目录收录的绝大多数是普通药、常用药，由政府进行定价，长期以来价格很少调整，生产企业基本药物利润空间较低，仿造竞争激烈、产能过剩。

1.2 基本药物的流通

我国从事药品零售的渠道主要有医院、药店、部分超市和商店，其中医院承担了药品销售的绝大部分。零售药店近几年承担的销售比例已获得较大的增长。但基本药物利润低，药店不愿意进货，造成供需失衡，低价药品如感冒通、人工牛黄甲硝唑等药面临销售不畅的现象。医疗机构是药品流通环节的终端，承担了绝大多数的药品销售，购进的药品有一定的加成和扣率，因此进高价药和多开药品，能直接增加医院和医师的收入。在利益的驱动下，部分医疗机构只愿意开高价药，从而导致基本药物可获得性障碍。

1.3 我国基本药物生产流通和使用中存在的问题

从政策层面上分析，可归因于药品降价过度、新药审批制度把关不严、公立医院运行机制存在缺陷、医疗保障制度不完善、医疗流通体制不规范等方面。

1.3.1 新药审批制度 国家食品药品监督管理局的“仿制药按照新药管理”和发改委的“单独定价”政策初衷是为了终止审批过繁、收紧审批权力和鼓励优质优价。但是，新药分类的界限标准技术性很强，存在标准模糊、把关不严等制度缺陷，加之新药审批和药品定价的双轨制度，让一些低水平发展的制药企业钻了空子，许多企业对注册“新药”乐此不疲。这一方面反映出我国制药业研发能力较弱，只能靠更改剂型等办法注册新药；另一方面说明我国新药管理制度比较宽泛，一些仿制药按新药管理后，即可获得“单独定价”，以规避降价政策的限制。

1.3.2 公立医院运行机制缺陷和药品流通领域不规范 整个零售企业在药品销售市场中只占20%，而医院几乎占80%。公立医院的收入主要是医疗服务费、药品加成收入和财政投入三块。国家补偿机制中存在的问题是财政投入不足、医疗服务价格不合理。政府投入近年来绝对量在不断增加，但相对比例下降，导致医疗机构趋利倾向严重。另一方面，我国药品生产流通领域低水平无序竞争现象普遍，药品生产流通企业出现低层次重复，药品经营方面则表现为企业众多、规模偏小[3，4]。由于医疗机构占药品销售市场的80%，部分生产厂家和批发商为了增加销售，竞相采用高回扣方式刺激销售，进而获取利润实现所谓的“双赢”。

1.3.3 医疗保障制度 我国基本医疗保险覆盖面窄，保障水平低，尽管城镇职工和城镇居民基本医疗保险制度的覆盖面不断扩大，“新农合”在农村地区迅速扩展，但是全国仍然有许多人口没有被医疗保障制度覆盖。医疗保险目前不仅对医疗方式和成本干预不明显，更无法对医院用药发挥制约作用，致使医院用药不合理，造成无序竞争。

2 我省基本药物生产流通领域现状

根据卫生部和青海省政府实施基本药物制度政策要求，为保证我省城乡居民合理使用国家基本药物，我省利用省药品集中采购平台对292个基本药物品种进行招标，中标药品平均降幅约23.92%。招标确定了47家配送企业负责统一配送。同时根据基层医疗卫生机构用药需求和民族用药习惯，评审增补基本药物100种。调研资料显示：

（1）青海现有药品生产企业30家，其药品注册品种纳入国家基本药物目录的品种有72种，仅占其注册药品品种总数的4.67%。据不完全统计，2009年省内药品生产企业基本药物销售额为0.65亿元，占全省药品销售市场总份额的4.2%[5～7]。

（2）现有药品批发企业75家，各药品批发企业、零售连锁企业设置分支机构（零售门店）1 839家，分布在全省各州、地、市。产业集中度较高。在调查中排名在前十位的药品经营企业销售额占到全省销售额的70%左右。实施集中招标采购、统一配送、统一价格的基本药物制度后，药品流通领域产业资源进一步整合，产业结构得到优化升级。

（3）区域分布不合理。我省现有药品零售连锁企业15家；零售药店2 358家；从业人员6 771人，年销售额11.2亿元，年利润为6 495万元。药品零售连锁企业下设门店的51.8%集中在西宁、海东地区，对于黄南、果洛、玉树等偏远地区，药品供应保障能力较低，配送资源区域分布不均衡，造成药品配送不及时、配送品种少等问题，严重影响边远基层医疗机构临床基本药物的使用。

（4）基本药物储备。目前，全省药品批发企业储备药品品种为2 509种，以省人民医院为例，配备药品品种为1 900种，市场药品供应基本能够满足临床用药需求。对于基本药物而言，全省药品批发企业平均储备基本药物化学药132种，占国家基本药物化学药品的64.4%；中成药39种，占国家基本药物目录中药品种的38.2%。相对于2008年，基本药物储备增长幅度虽然高达56.9%，但距离国家要求我省基层医疗卫生机构100%配备使用基本药物品种，市场供应能力还有一定差距。

（5）基本药物的销售。2009年，青海省基本药物年销售额为1.4亿元，仅占药品年销售额的9.0%。需要政府进一步加强基本药物的宣传和引导，提高公众对基本药物的认知度和信赖度，推动基本药物的临床使用。2010年3月，按照“同品种、同规格、同厂家、同质量层次”的原则，对海西州德林哈市、格尔木市和天峻县等州、市、县医疗结构、乡镇卫生院和村卫生室开展调研，发现乡镇卫生院和村卫生室实际执行的价格高于2009年中标价的药物品规的共有68种；低于中标价的有135种，占采购药品的64.9%[5]。

（6）民族药省内销售不畅。全省药品生产企业2009年民族药产值为3.2亿元，而省内药品经营企业销售额仅为500万元，民族药品在青海地区销售额太低。鉴于此，根据基层医疗卫生机构用药需求和民族用药习惯，评审增补基本药物100种。随着该措施的落实，省内民族药的生产和销售状况将逐步得到改善。

（7）《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中要求，各地要按照国家规定落实相关政府补助政策。2010年6月，财政部下发《关于下达2009年基层医疗卫生机构实施基本药物制度和综合改革以奖代补专项补助资金的通知》，并拨付补助资金10亿元。青海省按照“先行试点、逐步取消”的原则在全省范围内实行药品“零差率”销售。但目前补偿不到位、补偿标准低、政策落实不到位等问题较为突出。

3 建议

3.1 确保基本药物持续生产

3.1.1 制定税收优惠政策 为刺激企业持续生产低利润的基本药物，可依据药品生产管理的相关规定和做法，对基本药物生产经营企业给予税收优惠和减免。

3.1.2 定点生产 对于利润较低和需求量较小的品种，由于无法通过市场竞争有效提供产品，需要发挥政府的调节作用，以国家和省为单位，指定具有药品生产资质的企业进行定点生产。

3.2 保障基本药物配送

为压缩供应链、降低药品价格，需要实施统一配送。政府可充分发挥当地市场竞争作用，依靠当地大型医药批发企业保障药品配送。对于配送成本较高的品种和偏远山区，配送费用应实施差别定价。以地区为单位，竞争招标选定配送企业，通过“合同管理”考核企业基本药物配送情况。原则上用量大的基本药物直接向生产企业采购，由生产企业自行委托经营企业进行配送或直接配送；用量小的可以集中打包向批发企业采购，也可以向代理生产企业销售药品的批发企业采购。对独家生产的基本药物，采取与生产企业进行单独议价的方式进行。

3.3 强化基本药物供应网络建设

保障人人享有基本药物的权利必须加大对农村、尤其是偏远农牧区和山区的药品供应网络建设；制定优惠政策鼓励连锁经营和个体开业者进行药品配送和销售；推进城乡一体化和农牧区卫生室标准化建设。

3.4 扩大省基本药物品种报销范围

建议将省增补的基本药物100个品种纳入青海省城镇职工基本医疗和工伤保险、城镇居民医疗保险及“新农合”保险药品报销目录中。

3.5 加强监督检查力度

对基本药物集中采购工作进行全过程监督，尤其是边远地区基层医疗卫生机构基本药物的采购、配送和使用情况。对新情况、新问题开展评估评议，并妥善加以解决，不断完善政策措施。

[1] 王 强.国家基本药物制度策略研究[J].中国卫生策略研究，2009，2（4）：4.

[2] 陈 文，叶 露，应晓华，等.新医改下的国家基本药物政策[J].中国卫生，2007，（3）：87.

[3] 李 机，张志超，宋丽丽，等.浅析“新医改”背景下的农村药品供应网建设[J].中国药房，2010，21（40）：3 763.

[4] 赵 阳，宋渝丹，何振仿，等.我国基层医疗卫生机构药品“零差率”政策实施现状及问题文献分析[J].中国药房，2010，21（40）：3 771.

[5] 青海省卫生厅.青海省卫生厅医药卫生体制改革调研资料汇编[G].2010.