根管治疗成功与失败的评价及影响因素

王梦华

吉林省洮南市医院，吉林 洮南 137100

根管治疗是口腔科临床使用最多的治疗方法，该方法是对患牙采取机械扩大根管，清除根管内异物，彻底消毒后严密充填，消除可能导致感染的“死腔”。根管治疗疗效比根管塑化治疗和干髓治疗效果好，这是勿容置疑的。由于采用的检查方法和分析标准不同，一些临床病例分析所得出的结果并不准确。为了客观、公正比较不同治疗方法的优劣，我们有必要对涉及根管治疗成功与失败的标准及其影响因素加以明确，包括观察的误差，成功与失败的标准，检查方法的误差，患者的病情以及对治疗的反应和评估方法的可重复性等。

根管治疗成功与失败的评价应从以下方面进行:评价时间、评价方法，如组织学检查、微生物学检查、临床体征与症状、放射照片和影响治疗效果的因素等。

1 评价时间

根管治疗后何时对疗效作出评估，一般认为比较恰当的时间是半年到四年，四年评价的资料更有价值。应当注意的是，在这个时间内，没有再使用其它治疗方法，即使治疗后病原体情反复需要重新治疗，也要采用相同的治疗方法和使用相同的材料。

2 评价方法

评价根管治疗成功与失败最常用的方法应是组织学检查，临床观察和放射照片等方法进行。很显然，临床观察和常规检查及放射照片检查可被医生用来评价，而组织学检查只作为一种研究手段，在动物上研究可行，并不能作为临床评价根管治疗成功与失败所能广泛采用的方法。

2.1 组织学检查

从组织学的意义上讲，成功的根管治疗应是根尖周组织结构完全恢复，没有炎性细胞存在。据部分学者报道，此项标准在临床上只占很少比例。另外，采用组织学检查所涉及的取材的部分，标本大小以及标本的制备，观察对结果有一定影响。

2.2 临床症状与体征

根管治疗后有无疼痛或其它不适是评价成功与失败最常用的标准，但不能作为唯一标准。在临床上，有些病症没有明显体征，特别是许多慢性根尖周炎，发病多年而无明显疼痛症状。有学者研究表明:根尖周炎与临床症状之前并无相关关系。因此，要确定 (根尖周炎)根管治疗成功与失败需要有更明确的检查参数。成功的临床标准至少包括以下方面:(1)患牙根尖周粘膜无肿胀、患牙无叩击;(2)无瘘道;(3)功能恢复或大部分恢复;(4)患者无明显不适。

2.3 放射照片

成功:治疗后半年到四年期间复查，照片上可见根尖病损消失或范围缩小;根管充填密封全部根管并达根尖或距根尖1mm之内;原有病损周围有新骨形成的;牙根无内、外吸收。根尖周内芽肿或囊肿的患牙手术后，一般需6个月愈合，较大病损需一年左右方能愈合。

失败:根尖周病损持续发展，照片上根尖暗影扩大，或原有病损未见缩小者。有瘘道的患牙，根管治疗后1－2个月瘘道未闭合，或开始闭合，后又重新形成，X线片显示根尖周骨质稀疏区扩大或暗影加深，应属失败。

据报道X线片有26～30%的误差，因为X线不能检查软组织，而根尖周组织炎症的愈合与骨的再生并不一致，这一点应加以注意。

3 治疗方法与用药与疗效评价有密切关系

内容包括:治疗方法、使用器械药物、就诊次数和疗程、诊断和既往病史等情况、根充材料、以及患者年龄、性别、牙齿类别、健康状况等。另外作为研究疗效评价必须要有足够的例数，一般至少应有100～200例方能说明问题。

4 影响根管治疗成功与失败的因素

根管治疗是否成功受许多因素影响，这些因素不仅互相作用，且有积累的效应。牙根解剖形态，牙髓和根尖病理特征以及治疗中诸多因素对疗效有不同影响。

4.1 解剖形态

牙根形态影响治疗结果，不同的牙齿影响治疗成功率不同。牙根形态不同，对治疗中的根管疏通，扩大和充填等环节有重要影响。牙根变异治疗效果变差。

4.1.1 根管形态

弯曲、细窄、钙化堵塞的根管增加治疗难度，降低治疗成功率。一般而言，治疗难度与治疗成功率成反比。特别当牙根有侧支根管或副根管存在时，治疗成功率更低。

4.1.2 牙根数目

临床研究表明，单根牙治疗效果比多根牙好，就同等数目的单根牙和多根牙比较而言，无疑是肯定的。但也有不同意见，认为单根前牙唇则骨皮质较后牙薄，发生在前牙根尖周的病损在放射照片上看起来就比后牙明显。再说，前牙根尖区结构重叠少，比较容易得到清晰的照片。此外，拍照前牙角度，放射剂量标准易掌握，后牙就困难多了。

不论前牙或后牙，都有治疗失败的例子。上颌侧切牙根尖1/3往往有弯曲;下颌前牙往往有二个根管，治疗时舌侧根管易被遗漏，下颌前磨牙少数有二根甚至三个牙根。后牙牙根解剖形态多样复杂，治疗失败率也高。

4.2 病理特征

牙髓和根尖周组织疾病的存在及其性质同样影响治疗成功率，化脓性牙髓炎或根尖周炎治疗成功率较之发炎初期要低;慢性炎症较急性炎症治疗效果差。

临床上难以确定根管内残留的活髓组织和根尖周病变的程度;细菌侵入软硬组织的范围以及微生物的毒力，故而病理特征对根管治疗的因素大多是未知的。

4.2.1 牙髓状态

牙髓坏死或活髓牙对治疗后的成功率是不同的，化脓性牙髓或根尖周炎以及慢性尖周炎对治疗的效果不及急性期炎症阶段。牙髓坏死，分解不能用拔髓针完整拔除，而只能用根管器械一点点清除出来，在清除过程中有可能将坏死牙髓推入根尖，造成加重感染的危险。

4.2.2 根尖周病变状态

根尖周病的性质，对治疗效果也有重要影响。急性炎症治疗效果较慢性好;根尖囊肿疗效比肉芽肿差。根尖病损大小直接影响疗效，较大根尖病变单用根管治疗，根管封药是不能治愈的，必须配合外科手术方法才能达到满意疗效。

4.3 治疗 (医源性)因素

4.3.1 医生临床经验

年轻医生和有经验医生治疗的成功率是明显不同的，差异表现在对牙根解剖的熟悉程度，正确选择器械和各个阶段治疗方法的熟练程度等方面。

4.3.2 材料和技术

根管治疗中针对不同病烃情况和牙根解剖，根管形态选择合适的冲洗液，根充剂对根管治疗成功率有很大影响。根管治疗器械的选择和充填技术对疗效有直接影响;根管充填欠填和超填可能造成治疗疗效失败或欠佳;选择带有抗菌作用强的根充剂可以降你根尖或根管内残留感染充值可能引起炎症复发的危险性。

4.3.3 根管预备和充填

根管预备和充填最佳长度对术者来讲难以掌握，由于患者年龄不同而有不同标准，更多人提倡根管充填应达到牙根解剖长度1mm。对于年轻恒牙而言，根管预备不应损伤根尖牙乳头，以免影响牙根的发育和形成。有临床报道认为，超填比欠填导致治疗失败率高。有时为了过于彻底去除根管内感染物和严密充填根管，还会操作根尖周组织，使疗程延长，效果下降。根管预备长度在照片上根管长度以内1mm是安全的，当然照片的角度应控制得很好。

有报告比较上颌侧切牙和下颌磨牙根管治疗对牙根吸收的差异，显示所有因牙根吸收导致治疗失败的都是上颌侧切牙，而其它牙齿根外吸收当根管充填后和感染得到控制后可以“自我控制”。

4.3.4 牙周组织状况

牙周组织健康状况对根管治疗后的成功是否有重要影响。由于牙周袋的存在，感染进入根尖，影响根尖周组织的愈合。牙周袋内细菌毒性产物可造成尖周组织炎症持续存在。牙髓和牙周病联合病损的诊断和治疗程序、方法对疗效有明显影响。因牙周病导致咬牙合创伤会进一步损害牙周支持组织并使根尖周病变愈合受阻或延迟。