经鼻气管插管在ICU中的应用

聂保忠 刘云龙 汪 勇 马 宁 刘 虎

淮北矿工总医院ICU，安徽淮北 235000

人工气道的建立是ICU抢救各种危急重病患者呼吸衰竭并施行机械通气所必须的过程。而采取何种方式建立人工气道，首先要根据病情需要，同时还要看ICU医生擅长于哪种方法。建立人工气道的方法有经口气管插管、经鼻气管插管和气管切开，3种方法各有其优缺点和适应证[1]。笔者在临床急救中，如病情允许，尽量选用经鼻气管插管，取得了较满意的效果。笔者所在科室2007年3月～2011年5月对具有适应证的128例患者实施了经鼻气管插管，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年3 月～2011年5月收治的128例患者中，男88例，女40例，年龄16～79岁，平均（52.9±6.8）岁。神志清醒者78例，神志不清昏迷者50例。其中脑卒中呼吸衰竭38例，COPD呼吸衰竭36例，重度颅脑损伤18例，颈髓损伤10例，急性中毒10例，心肺复苏后8例，急性左心衰肺水肿5例，其他3例。

1.2 方法

2%利多卡因5 mL并滴入0.1%肾上腺素2～3滴，用无菌棉纱条浸透溶液后填塞入一侧鼻腔，保留2～3 min后拔出，以使鼻腔黏膜收缩扩大鼻腔。根据年龄、性别选择合适内径的气管导管，前半段涂以石蜡油，自鼻孔近似垂直面部轻轻插入鼻腔，在达鼻后孔时常有阻力，需稍加用力即能通过到达鼻咽部，此时用耳闻及管口有气流声，同时慢慢向前推送气管导管，估计到达喉部时，于患者吸气时稍迅速将导管插入，如患者出现呛咳或管口仍有气流声，或是呼吸停止患者气囊充气后行球囊辅助呼吸听诊器闻及呼吸音，则证实进入气管内；第1次盲插不成功后，可将气囊稍充气以使管头略翘起，使其更接近声门，利于插入。第2次盲插不成功后，即改为喉镜明视经鼻插管，或如果患者的病情较急，不允许过多的盲插管耽搁时间，一开始即采用此法，方法为经口插入喉镜至咽部，左手上提喉镜显露声门，右手持专用的气管导管钳夹住导管前端，在明视下将导管插送入气管。本研究有6例患者在经鼻吸痰时吸痰管进入气管内，即保留吸痰管在气管内，在吸痰管尾部插入气管导管原有的金属管芯，延长吸痰管的长度，以此作为导引，经鼻腔将气管导管插入气管。

2 结果

26例患者经气管内吸痰管引导插管，余102例中68例一次插管成功，用时28～63 s；17例二次盲插成功，用时55～119 s；17例喉镜明视经鼻插管成功，用时32～72 s。128例平均留管时间14 d，最长1例达57 d，其中病情好转拔管120例，改为气管切开4例，死亡4例。仅3例经鼻盲插者出现鼻腔出血，经吸出后自行止血。

3 讨论

ICU抢救危重患者时，采取的最重要及最有效的措施为快速建立人工气道，此方法确保患者呼吸顺畅，创造充足氧气的环境和避免过多的二氧化碳蓄积。虽然目前在处理紧急救助时，环甲膜穿刺及经口置气管插管为重要采取的应急措施；但这两种措施会导致患者容易感染并影响患者头颈部活动等限制，并且此些方法也只是暂时性应急通气措施，对患者而言，一定程度上仍存在许多不安全因素。一次成功率较低、花费时间较长、操作难度较大等为传统经鼻盲插气管法的劣势[2-3]。改进的经鼻气囊充气法在临床应用中，其成功率有明显的增高，特别是一次成功率的提高和置管时间的缩短。气囊是气管的主要组成部分，起着支垫的作用，抬高导管的位置，并使导管不易左右移动，使患者能更顺畅的呼吸到氧气。采取改进的气囊气管插入急救法时，出现严重并发症的几率极小，成功率高且插管时间短，除此之外，同样重要的是其对咽、喉处的黏膜损害也较小。经鼻气管插管较经口插气管插管易于耐受，应用组织相容性好、柔韧性好的气管导管，留置时间较长，可达数月，减少了不必要的气管切开[4]。Asano等[5]报道，国外最长留置115 d，国内最长留置220 d，本组患者最长留置57 d。

3.1 改进经鼻气管插管的劣势

临床处理小儿的急救过程中，原本口径较小的经鼻导管需要更加的小，增加了吸痰操作的难度；而针对糖尿病或高血压老年患者，其血管较脆及硬化程度较高，如操作不当将会更易引起出血现象，增加危险系数。因此进行气管插管措施时应轻柔、熟练，防止血管损伤导致出血。

3.2 改进经鼻气管插管的优势

改进的经鼻气管插管法用作人工气道，其优势如下：（1）插管困难病患：对于张口困难、下颌及颈部活动受限、口腔有损伤和颈部短粗等患者，此种改进经鼻气管插管法是优先采用的措施。采用此方法插管，患者无需受限于头位及体位是其主要优势。（2）急救危重病患：①便捷的操作，加上不用附加任何其他设备的辅助，使得插管成功率较高，本研究128例患者整体成功率为93%，而插管的一次成功率高达86%，且最短用时仅为15 s。②对于大脑、心脏、脾脏等重要器官处于极不稳定或衰竭情况下的危重患者来说，气管插管的危险性和失败率都在一定程度上有很大提高。患者代谢的严重紊乱和血氧饱和度的急速下降，甚至会危及到生命安全。③对于危重病患，时间是最为宝贵的成功保障，此法使人工气道得到快速建立，为患者争取了时间。而且，目前所使用的气囊导管不仅有好的相容性还为低压高容的进口物品，可使用时间也随之增加。这有利于口腔护理和提高患者清醒时的耐受度，因此病患及家属更能接受。（3）清醒或浅麻病患：为确保病患的安全，应避免使用大量的麻醉诱导剂和肌松剂让肌肉处于松弛状态。与此不同，气囊经鼻气管不会使患者因药剂因素出现病情恶化现象，包括低氧血症、麻醉意外。（4）作为医生、护士，此法有简捷易学、器具较少等优势；作为患者，则有及时安全、痛苦较小、并发症几率小等优势[6]。

经鼻气管插管相对较长，管腔细，容易形成痰痂堵塞管口[7-8]。因此，插管后一定要注意充分湿化和及时吸痰，以避免痰痂的形成。当吸痰管插入受阻，患者出现呼吸急促、紫绀或呼吸机压力明显升高时，应考虑换管。经鼻气管插管具有较经口插管易耐受、留置时间较长、易固定、易保留、便于口腔护理、清醒患者可经口进食、避免或减少气管切开等诸多优点，故在临床上逐渐推广。

[1]宁正庆，瞿香凝.经鼻气管插管在慢性阻塞性肺疾病中的应用（附106例报告）[J].广西医学，2008，30（12）：1949-1950.

[2]武静，张庆宪.纤维支气管镜引导下经鼻气管插管的临床应用[J].中国实用医刊，2010，37（5）：69-70.

[3]郎堡，朱艳艳，王绍明.盲探插管装置引导经鼻气管插管抢救呼吸衰竭[J].潍坊医学院学报，2008，30（4）：340-341.

[4]魏星，梁咏雪，吴绪伟.经鼻气管插管在抢救呼吸衰竭患者中的应用[J].海南医学，2008，19（6）：19-20.

[5]Asano M,Yukita A,Suzuki H.Wide spectrum of antitumor activity of a neutralizing monoclonal antibody to human vascular endothelial growth factor[J].Jpn J Cancer Res,1999,90(1):93-100.

[6]叶庆民，张华丹，辜雄军，等.经鼻气管插管的再认识[J].现代医院，2007，7（4）：50-51.

[7]樊慧珍，唐银丽，于化鹏，等.纤维支气管镜引导下经鼻气管插管在神经科疾病中应 [J].中国内镜杂志，2007，13（2）：160-162.

[8]陆柳雪.ICU经鼻气管插管术气道管理现状[J].右江医学，2008，36（3）：344-346.