基层医院开展胆囊切除术106例疗效分析

张文强

江苏省高邮市马棚镇卫生院，江苏 高邮 225602

胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉是外科常见病、多发病，手术时机的掌握和手术方式的选择及围手术期准备，对于疾病的转归至关重要。现就笔者所在医院2001～2009年收住的106例急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组106例患者，男37例，女69例，男女之比为1∶1.53，年龄18～79岁，平均（51.2±8.3）岁。术前诊断：胆囊结石93例，急性胆囊炎6例，慢性胆囊炎2例，胆囊息肉5例。合并高血压27例，占25.5%，糖尿病8例，占7.5%，冠心病4例，占3.8%，经术前对症治疗，均控制在安全范围内再行手术。

1.2 治疗方法

96例患者行顺逆结合胆囊切除术，7例因炎症粘连，胆囊从肝脏胆囊窝剥离时出血过多行胆囊大部分切除，3例因胆囊周围炎性粘连严重，切除胆囊困难很大，行“胆囊造口术”， 术后2周经胆囊造瘘管行逆行胆囊造影，胆囊通畅，胆囊及胆总管内均无结石，拔除造瘘管，未行再次手术 。

2 结果

106例患者均痊愈出院。

3 讨论

3.1 手术适应证的选择

①胆囊结石经影像学检查确诊，有上腹痛病史者。②慢性胆囊炎特别是胆囊功能丧失者。③急性胆囊炎，症状严重发作时间在3 d以内，非手术治疗症状不缓解者。④胆囊息肉者。开腹胆囊切除术因受腹腔镜胆囊切除术的冲击，开腹率已逐年减少，腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、创伤小、患者痛苦小、恢复快的显著优点。但目前对基层医院来说，由于此项技术投资高、难度大、问题多，尚难以完全普及，加之农村广大群众受经济制约，基层医院开腹胆囊切除率仍较高，这一点较切合实际，对医护人员和患者来说，安全度较大。

3.2 严格掌握手术时机

一般情况下，B超提示胆囊急性感染、胆囊积液、结石嵌顿的患者，手术应在发作1～2 d内施行。若超过3 d应积极行保守治疗，4～6周后再施行手术，效果良好。在急性炎症发作期应尽早施行胆囊切除术，其直接的优势是疾病可以很快治愈，并发症如积脓和穿孔等可以预防，患者可以很快康复出院。经临床验证，早期手术并发症少，死亡率低，恢复快。根据上述观点，只要患者在急性发作期无明显的手术禁忌证，均可急诊手术。

3.3 手术操作的几点体会

（1）96例胆囊切除患者，均自胆囊根部起始，分离胆囊管和胆囊底部，分离胆囊的顺逆行相结合的方法施行。对于解剖清楚的胆囊切除时先分离胆囊颈部，解剖出胆囊三角，认清胆总管、肝总管与胆囊管三者之间的关系，距胆总管0.5 cm处结扎胆囊管。胆囊动脉，能分离单独结扎为佳。再从胆囊底部分离浆膜层将胆囊从胆囊床剥离至颈部。这样既避免由于胆囊管未行控制致使小胆囊结石进入胆总管而引起并发症，又防止由于解决结构变异或技术的因素造成胆总管或肝胆管以及肝动脉的损伤。（2）解剖层次不清，胆囊三角区炎症粘连严重，难以解剖者，有损伤肝外胆管可能，可采用逆行法切除。如能暴露胆囊底部，可自胆囊底部分离，将胆囊自肝脏胆囊窝游离，再行处理胆囊颈部。若胆囊粘连严重，解剖不清，分离出血太多则剖开胆囊，施行胆囊大部分切除，将胆囊底部、体部及颈部之前壁及后壁大部分切除，取出结石，碘酊擦拭，电灼残留胆囊壁黏膜，胆囊管能分离的予以双重结扎。若解剖不清则从胆囊内于胆囊管处作一内荷包结扎。胆囊大部切除，若处理得当，可以获得胆囊切除相似疗效。本组7例患者均获得满意效果。对高危人群或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除术[1]，本组有3例患者行胆囊造口术，术后恢复良好。（3）胆囊切除时误伤胆管的最常见原因：①术者的经验不足以及对胆囊切除的复杂性认识不足；②牵拉过多，胆总管移位屈曲、误扎、误伤胆总管。故结扎时必须暴露清楚胆囊开口下方的胆总管及开口上方的肝总管，使胆囊完全松弛，结扎部应离胆总管0.3～0.5 cm；③胆道解剖的变异性，尤其是三角会合处异常。（4）术中胆囊动脉出血的处理：出血原因主要是分离胆囊三角时损伤了胆囊动脉或是分离切断胆囊动脉后结扎线滑脱所致。发生胆囊动脉破裂出血时要保持镇定，切忌在显露不佳的情况下盲目用血管钳大块钳夹组织，充分暴露手术野，用左手示指插入小网膜囊内，与在前方的左手拇指对合，压迫肝十二指肠韧带，使其内的肝总动脉、门静脉受压而止血[2]。暂时控制出血后吸净积血，在直视下止血，双重结扎或缝扎。（5）本组96例胆囊切除，37例行常规缝合胆囊床，52例不缝合胆囊床，电灼及碘酊擦拭，网膜填塞胆囊床[3]。无一例患者发生术后出血及胆漏。短期随访未发现腹部不适、恶心呕吐等粘连症状出现。

3.4 对胆囊炎、胆囊结石合并有高血压、糖尿病、冠心病围手术期的准备

（1）高血压是一种常见病。在外科围手术期高血压尤为多，本组占25%，有报道术前伴有高血压患者约占30%以上，患有高血压的患者手术应将血压控制在一定水平。严重高血压者（舒张压＞15.3 kPa）（1 mmHg=0.133 kPa），无论已经治疗还是未经治疗，择期手术都应推迟进行，需经治疗将舒张压控制在15.3 kPa以下方可考虑手术。中度高血压（舒张压≤14.7 kPa）无症状者不视为择期手术的禁忌，但有因高血压而导致心肌缺血、心肌梗死、心律失常、甚至心源性死亡的危险。因此，这类患者关键要注意术后高血压的治疗；有症状性中度高血压患者必须经有效治疗得到控制后再考虑择期手术，围手术期应给予心肌保护等措施[4-5]。围手术期心肌缺血发生率与收缩压升高（＞24 kPa）呈正相关，收缩压＞26.7 kPa时，即使无任何症状择期手术也应取消。（2）糖尿病能引起大量的并发症，其中包括心血管、肾和神经系统等方面的疾病，因此导致发病率和死亡率增高[6]。另外，糖尿病还可影响创伤愈合、增加感染的可能，糖尿病患者择期手术，术前1～2周内要控制空腹血糖在8～9 mmol/L以下，但也不应低于6.6 mmol/L，并且没有酮症和电解质紊乱。术前空腹血糖≥13.3 mmol/L时，术后并发症和病死率明显增高。急诊手术控制在14 mmol/L以下方可手术，术中避免血糖过低，术后避免血糖过高，还应供给足量的糖以满足基础代谢的需要和应激状态下的能量消耗，供给胰岛素以阻止酮症酸中毒，有利于糖的利用，同时维持适当的血容量和电解质平衡。术后必须每日测血糖，正规胰岛素治疗，使血糖不大于11.1 mmol/L，如禁食超过48 h，则应加用蛋白质、脂肪乳、维生素、钠盐等以补充能量。停止禁食后正规胰岛素改为皮下注射，3次/d，根据血糖值渐减，但不能骤停的原则，待每日需要量＜20 IU，尿、血糖达到要求时方可恢复原来的非胰岛素治疗。本组病例患者血糖均控制在7.6～8.7 mmol/L，术后恢复良好。（3）冠心病患者在准备住院手术时，应在做手术准备的同时兼行心脏准备，准备时间一般为1～周，可给予扩冠药物及钙通道阻滞剂，缓解心肌供需矛盾，增加心脏储备能力，尤其对不稳定心绞痛，更应注意。另外，可适当用极化液，1、6二磷酸果糖，肌苷、维生素心肌营养药，辅以镇静药物，争取术前1、2周内不发生心绞痛。房性早搏一般不用抗心率失常药，频发、多源性室性早搏一般应给予慢心律、心律平或利多卡因积极治疗，使其改善，变为一般性室性早搏，此时对手术并不构成多大威胁。窦性心动过缓应在活动后查心率或做阿托品试验，心率不升高者，最好给予临时起搏以策安全。

术前准备期间宜卧床休息，加强呼吸功能锻炼，戒烟、少食多餐，营养丰富，低脂以减少血液黏稠度，术前1周内要禁用阿司匹林。术中应避免心率急骤变化，不使血压大起大落，术中要同时严密监测心电、脉搏、血氧饱和度，必要时要由高年资内科医生专人负责。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：550.

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