剖宫产术早期产后出血32例临床分析

李柱敏

产后出血指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位，发病率占分娩总数的2%～3%[1]。随着剖宫产率的逐年升高，控制剖宫产术中大出血，是降低产妇病死率的重要措施。而我们在工作中目测出血量多低于实际出血量，据报道，术中实际出血量约为目测法的2.4倍[2]。本文通过回顾分析32例产后出血病例，探讨关于剖宫产术后早期出血原因及处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料2005年6月至2010年10月，我院行剖宫产术394例，其中早期产后出血32例，占8.1%，计初产妇25例，经产妇7例;择期剖宫产14例，急诊剖宫产18例;妊娠期高血压病4例，双胎妊娠2例，巨大儿5例，瘢痕子宫3例，胎盘粘连3例，胎盘早剥1例，胎盘植入1例。

1.2 出血情况及原因手术均采用子宫下段横切口，出血量为500～1000 ml的22例;1000～2000 ml的9例;＞2000 ml的1例。出血原因:产后出血原因多种，可共存，其中子宫收缩乏力24例，胎盘因素8例，裂伤4例。

1.3 止血方法为预防产后出血，我院常规于胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素20 IU，同时静脉滴注缩宫素20 IU，尽量使胎盘自然剥离并协助其完整娩出。经上述处置后出现早期产后出血，针对病因分别处理，计利用宫缩剂配合按摩子宫止血32例，压迫、缝扎止血(包括结扎子宫动脉)14例，宫腔纱条填塞止血6例，切除子宫1例。

2 结果

32例患者，1例因胎盘植入，行子宫次全切除术，其余患者经采取上述相应措施后，出血均控制，子宫均保留，32例患者胎儿均存活并临床治愈出院。

3 讨论

3.1 出血原因子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血主要原因[1]。本报告因资料的局限性，无凝血功能障碍所致的产后出血病例。

总结32例患者的出血原因与其剖宫产指征相关，如中、重度的妊娠期高血压疾病、胎盘早剥所致子宫胎盘卒中、双胎、巨大儿等导致的子宫肌层过度伸展，缩复作用的减弱、瘢痕子宫所致的肌纤维缺乏弹力等均可导致子宫收缩乏力。而胎盘因素所致的产后出血多与前置胎盘、胎盘粘连、植入有关，尤其前置胎盘附着的子宫下段肌层菲薄，收缩力差，血窦不易关闭而容易大出血。本报告中出血量最多的2300 ml者即为前置胎盘并附着于子宫前壁，切开时损伤所致。子宫下段切口的裂伤多与瘢痕子宫、切口位置、娩头技巧不当有关。

3.2 产后出血的防范及处理为减少剖宫产术早期产后出血，应于术前准备充分，做好高危因素的识别，术中手法得当，早期辨别出血倾向并正确干预，术后密切观察，三者缺一不可。

3.2.1 高危因素识别及术前准备对于可能引起产后出血的因素，如引起子宫张力过大的多胎、巨大儿;影响宫缩的瘢痕子宫、产程过长，应正确认识并做好充分的术前准备。对于胎盘异常，应于术前超声检查中明确附着位置，避免切开子宫时损伤胎盘。针对术前出血风险的评估，宫缩类药物、宫腔填塞所需纱布等都应是备用状态，必要备血，而术者之间的密切配合和娩头技巧、“U”型、“8”字等各种缝扎技巧的熟练应用更是每个临床医生所应具备的。

3.2.2 术中出血防范及处理①子宫切口位置的选择与处理临床多采取子宫下段横切口，但不宜过低，大小应适中，对于前置胎盘，应根据胎盘位置适当改变切口位置，不能盲目的切开子宫[3]，注意娩头手法，缝合时充分暴露视野，注意切口边缘的检查。②加强宫缩宫缩状态与产后出血息息相关。保持良好的宫缩状态，给予促进宫缩的药物(缩宫素、米索前列醇等)，配以适当的子宫按摩，可减少术中出血量。缩宫素因高效、安全为临床广泛应用，使用中应根据子宫收缩情况，不断调整滴入量，以最少的滴入剂量维持子宫肌最佳的收缩状态，而不发生出血，减少副反应[4]。对于顽固性的产后出血可采用直视下宫腔纱条填塞，本报告中6例患者经此法处理，方法简单，效果佳。③胎盘的处理当胎儿娩出后，应加强宫缩后帮助胎盘完整剥离并娩出，不应盲目强行剥离。研究发现，外“8”字缝扎止血和绕圈间断缝扎分别用于局部胎盘床的大血窦出血者和部分胎盘粘连或植入，剥离后局部出血者效果良好[5]。对于胎盘植入可根据植入面积行部分子宫肌层切除或子宫次全切除术。④子宫切除应最大限度保留患者的生育能力的同时抢救患者生命，对难以控制的大出血、或疑因羊水栓塞所致的出血应果断切除子宫，不能盲目等待，做到既慎重，又果断。本报告中胎盘植入1例，因植入面积大，出血量多，行子宫次全切除术。

3.2.3 术后的护理及观察产后2 h是产后出血高峰期，密切监测产妇生命体征，阴道流血量，必要超声了解腹腔及宫缩状态，同时辅以抗感染、抗休克等对症治疗，促进患者恢复。

总之，产后出血是产科医生面临的重大难题。为预防产后出血，应注意加强计划生育、产前保健的宣教，减少流产、引产次数，降低胎盘粘连、植入的发生率，对于高危孕妇加强产前检查的次数，提前到有抢救条件的医院待产，正确处理产程，加强产后观察[1]，术前准备充分，术中操作规范，才能最大限度减少血液流失，维护生育功能，保护生命。

[1]乐杰.妇产科学.第7版.人卫生出版社:205-208.

[2]王谢桐，刘新民.剖宫产术中出血的防治.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7):389.

[3]付泽霞.72例前置胎盘剖宫产手术体会.中国实用医药，2010，5(1):107.

[4]杨孜.剖宫产术中术后大出血的防范与处理.中国实用妇科与产科杂志，2008，24(10):739.

[5]付俊明.剖腹产术中出血临床治疗分析.中国实用医药，2010，5(1):92.