广泛双额叶脑挫裂伤及脑疝患者双侧同时开颅去骨瓣减压治疗的临床分析

杨江山 高景良

我们于2008年6月开始对广泛双额叶脑挫裂伤及脑疝患者同时行双侧去大骨瓣减压术治疗，明显提高了手术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料男58例，女10例;年龄12～50岁。其中车祸58例，坠落伤8例，酒后跌伤2例。

1.2 临床表现来院时均呈昏迷状态，其中躁动、浅昏迷者15例，中度昏迷者33例，深昏迷去脑强直者20例。一侧瞳孔散大52例，双侧瞳孔散大16例，有27例同时伴有血肿对侧外耳道或鼻孔流血。

1.3 损伤类型CT示双侧额颞叶脑挫裂伤、硬膜下血肿49例;另19例虽仅一侧硬膜下血肿，但术中发现血肿侧同时伴有明显脑挫裂伤。16例中线结构均有明显移位。其中21例合并中颅窝骨折及血性脑脊液耳漏，6例合并前颅窝骨折及血性脑脊液鼻漏。

1.4 受伤距手术时间所有患者来院后立即行开颅手术治疗。手术距受伤时间最短者为1.5 h，最长者为11 h。

1.5 手术方式68例患者分为两组。A组:2008年6月至2010年10月符合条件的患者共39例，均经开颅血肿清除及去骨瓣减压术;其中19例术中出现手术侧急性脑膨出，探查对侧发现迟发性硬膜外血肿15例，无血肿4例，3例术后24 h内减压窗张力又增高，复查CT发现手术侧出现脑内迟发血肿再行二次手术。B组:2010年1月至2010年8月符合条件的患者29例，均行双侧同时开颅去骨瓣减压手术;术后24 h内出现同侧迟发性脑内血肿5例，行二次手术血肿清除。无术中或术后出现对侧迟发性硬膜外血肿病例。

2 结果

A组39例患者中恢复良好12例，重残3例，植物生存1例，死亡23例(59.0%)。B组29例患者中恢复良好18例，重残6例，植物生存2例，死亡3例(10.3%)。

3 讨论

重型颅脑损伤患者病死率及致残率很高，除了原发性损伤和继发性损害等因素外，开颅术式的选择也是影响患者预后的重要因素[1]。重度颅脑损伤患者在行一侧去大骨瓣减压时有相当一部分患者在手术中或手术后数小时内会出现术区骨窗的恶性脑膨出。资料[2]显示重度颅脑损伤手术中急性脑膨出的病死率高达60%。而本组对照资料中脑膨出病例占48.7%(19/39)，病死率为80%以上。脑膨出的原因[3，4]主要有:①受伤早期脑缺血、缺氧、脑血管麻痹失去正常调节。②开颅减压后，“填塞效应”的消失，可引起血肿的邻近或远隔部位原先损伤的小血管或板障出血而再度出现血肿。如术区对侧的迟发性硬膜外血肿(少数出现硬膜下血肿)或术区同侧出现的脑内血肿。③去骨瓣减压后颅内压力骤降，脑血管血液静压力与脑组织压力差增大，大量血浆从血管内进入脑组织，脑水肿急剧发展;去骨瓣减压后脑血流增加，局部脑充血也加重脑水肿。如何解决术中脑膨出还在探索中。以往我们是先行病灶侧血肿清除、去大骨瓣减压，当出现术区脑膨出时再马上探查术区对侧，尽管缓解了脑膨出，但由于患者脑干等中线结构出现左右严重摆动，造成脑干二次严重受损，多数患者在术中或术后几小时内死亡。与术中被迫行对侧开颅探查不同，本术式是在术前制定好的手术方案。头皮做两侧对称的接近于标准大骨瓣开颅切口，中线冠状缝处额部切口会合，同时将两侧颅骨钻孔锯开。每侧去骨范围可小于标准的外伤大骨瓣，约12 cm×12 cm即可;先行病灶对侧硬膜悬吊后再剪开病灶侧硬膜，清除硬膜下血肿及破碎的脑组织，如果出现脑肿胀或脑膨出趋势，立即剪开对侧硬脑膜减压，可马上缓解病灶侧的脑膨出。本术式最大的优点就是最大限度地避免了术中及术后对侧出现迟发性硬膜外血肿造成病灶侧的脑膨出，也避免了单侧去骨瓣减压后因脑肿胀一侧减压不充分而出现脑膨出。这样也就避免了脑干的二次损伤，能明显提高抢救成功率。同时由于大脑得到了充分的减压明显地改善了脑缺血、缺氧状态，对减轻患者后遗症有明显作用。有文献[5]表明，26例和43例难以控制颅内压增高的重型颅脑损伤患者行双侧去大骨瓣减压后患者预后良好率分别为69%和63.2%。本组29例应用双侧去骨瓣减压手术治疗的重型颅脑损伤患者恢复良好率为62.1%(18/29)，而用另一术式治疗的患者恢复良好率仅为30.8%(12/39)，与上述文献报道的结果基本是一致的。由于双侧同时去大骨瓣减压术对患者损伤相对较大，因此我们认为医生应掌握以下手术指征:①急性硬膜下血肿或脑挫裂伤形成脑疝，对侧同时合并颅底骨折血性脑脊液耳漏者。②患者中度或深度昏迷，瞳孔一侧或双侧散大，颅脑CT显示为硬膜下血肿或脑挫裂伤，同侧侧脑室受压变小或消失，对侧侧脑室也变小，脑干结构不清。③患者昏迷程度较深，颅脑CT显示为弥漫性脑肿胀，双侧脑室受压变小或消失，中线结构无明显移位，但此类患者手术效果不好，预后多不良。双侧同时开颅减压术前需要备血，患者低血氧可有凝血机能障碍，尤其是伴有颅底骨折的患者伤后从鼻孔或外耳道有较多失血，此时血压可能处于代偿状态，一旦术中再有较多失血，血压会很快下降，进入休克状态，大大降低了患者的抢救成功率。

[1]Manuela C，Marco L，Rolando C，et al.Multiple intracranial lesion in head injury:clinical considerations，prognostic factors，management，and results in 95 patients.SurgNeuro，2001，56(2):82-88.

[2]刘光辉，张帆，陈绍站，等.双侧额颞去骨瓣减压治疗弥漫性脑肿胀.中国临床神经外科杂志，2007，12(10):236-237.

[3]OertelM，Kelly DF，Lee JH，et al.Efficacy of hyperventilation，blood pressure elevation，and metabolic suppression therapy in controlling pressure after head injury.JNeurosurgery，2002，97(5):1045-1053.

[4]江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社，1999:259-263.

[5]李广堂，王风永，吴环立，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出72例临床分析.中国实用神经疾病杂志，2008，11(1):93.