机械辅助呼吸在重型颅脑损伤患者围手术期应用体会

张秀卿 张涛 连烨 金晓

颅脑损伤的危害是显而易见的，其病死率和伤残率均很高，是危害人民生命的急性创伤。因此，降低病死率，提高救治水平，始终是医务工作者关注的问题，在影响其预后的诸因素中，以脑缺氧最为突出，呼吸机的应用在重型颅脑损伤的救治中日益重要。笔者就我院2005年8月至2009年6月收治的46例重症颅脑损伤患者围手术期应用呼吸机辅助呼吸的救治情况及经验进行分析和总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料46例中，男32例，女14例;年龄15～69岁。GCS3～8分为重型颅脑损伤。车祸32例，殴击伤4例，坠落伤6例，其他4例。入院时均有不同程度的意识障碍，其中24例出现一侧瞳孔散大，6例出现双侧瞳孔散大，3例有脑干伤表现，本组合并肺部挫伤6例。

1.2 血氧监测指标本组均有不同程度呼吸节律不整、频率过高或过低，血氧饱和度(SaO2)监测及血气分析显示:SaO2＜0.9或动脉血氧分压(PaO2)＜8.0 kPa 16例;SaO2在0.9～0.95或PaO2在8.0～10.5 kPa 2例;SaO2＞0.95或PaO2＞10.6 kPa 8例。

1.3 人工气道的建立为保证呼吸道通畅，防止胃内容物或分泌物误吸，立即行气管插管，有下述情况:术前有脑疝形成，呼吸节律不整、频率超过25次/min，监测显示低氧血症，均在准备手术的同时给予呼吸机辅助呼吸，在机械通气时保持PaO2≥10.76 kPa，PaCO2持续在4.0 kPa，因为过度换气可以恢复脑血管的自动调节功能，加强氧化代谢及对抗病理性的血流动力学异常，降低颅内压[4]。

2 结果

按GCS评分方法分为良好、中残、重残、植物生存、死亡。良好28例，中残8例，重残4例，植物生存3例，死亡3例。死亡原因:1例为严重脑挫伤后脑干功能衰竭，1例为原发脑干损伤，呼吸道并发症1例。

3 讨论

3.1 人脑占体重的8%左右，需氧量却占全身需氧量的20%～25%，脑对缺氧的耐受性也最差。脑外伤后，脑血管出现反射性收缩，造成缺血、缺氧，继而血管扩张、静脉瘀血，脑组织肿胀，脑毛细血管通透性增加，使脑水肿进一步加剧，颅内压增高，脑组织缺血、缺氧更加严重，形成恶心循环。颅脑创伤后低氧血症常立即发生，然而，临床上判断缺氧的程度却十分困难，通常要在PaO2＜6.7kPa时才有缺氧症状，发绀的出现往往标志着组织缺氧已非常严重[1]。因此，及时了解脑组织氧合程度及酸碱状况，尽早采取相应的治疗措施，对降低颅脑创伤的病死率具有重要意义[2]。

3.2 重型颅脑损伤后咳嗽反射迟钝或消失，气管内分泌物的滞留及发生误吸、窒息等是引起肺部感染的主要原因，肺部感染产生的低氧血症，又反作用于大脑，使脑水肿加重，形成恶性循环。重型颅脑损伤患者术前保持呼吸道通畅，尽早气管插管，已有呼吸衰竭表现者。

3.3 外伤后急性脑缺氧导致的二次脑损伤已为基础研究所证实，目前重型颅脑损伤急性弥漫性脑肿胀的发病机制仍不明确，但严重缺氧会进一步加剧脑组织缺氧肿胀、颅内压增高、脑灌注不足、更为严重的缺氧，形成恶性循环[3，4]。本组70%术前有气道不畅病史，也就是说术前有不同程度缺氧病史，术后常规应用呼吸机辅助呼吸，有助于维持正常血氧浓度，保障脑组织代谢，促进神经功能恢复。其呼吸机通气应以小潮气量，适当加快呼吸频率，保持轻度过度换气状态，即PCO225～30 mm Hg为宜，以促进脑毛细血管床收缩、降低颅内压。肺功能无异常者，不宜使用呼气末正压通气，以利脑静脉回流[5]。

3.4 文献报道在研究中发现重型颅脑损伤致体液免疫功能下降，其机理主要是由于创伤后合成、分泌增加的前列腺素E2是一种较强的免疫抑制剂，抑制B淋巴细胞，使机体产生Ig的能力下降，伤后β-EP显著增多，高浓度的β-EP对红细胞的免疫功能有抑制作用。红细胞免疫功能下降，清除体内超氧阴离子能力下降，体内自由基积累增多致使肺部感染，加重低氧血症。

3.5 机械辅助呼吸改善脑缺氧的机制提高血氧分压，是解决低氧血症最佳方法。机械辅助呼吸条件下可增加血浆物理溶解氧量，而血氧分压的提高可有效提高血氧弥散量和有效弥散距离，从而显著改善脑缺氧状态。改善脑缺氧是防治脑水肿的重要措施[1]，减轻脑组织的继发性损害，起到明显的脑保护作用，脑缺氧的改善也可降低颅内压。重症颅脑损伤患者机械辅助呼吸的早期应用，可明显改善脑血循环及脑缺氧，以挽救处于临界状态受损伤的神经细胞功能[6]。

3.6 呼吸机模式的选择根据患者伤情及肺部是否存在有基础病，给予个体化方案，常采用同步间歇指令通气(SIMV)，①由于使自主呼吸和IPPV有机结合，有利于患者有效通气量的保证。②允许自主呼吸的存在，有利于患者呼吸肌功能的维持和锻炼，有利于防止呼吸肌萎缩和呼吸机的依赖。③增加患者的舒适度，减少镇静剂和肌肉松弛剂的需要，降低平均气道压。④当PaCO2过高或过低时，可通过患者对自主呼吸的节来加以纠正，从而减少通气不足或通气过度的机会。还可选择同步间歇指令(SIMV)+压力支持(PSV)，同步间歇指令(SIMV)+压力支持(PSV)+呼气末正压通气(PEEP)的通气模式，PEEP维持在8～20 cmH2O范围内。在治疗颅脑损伤的同时，针对合并的ARDS采取加强抗炎、适度的水负平衡以及适量的糖皮质激素治疗等。本组呼吸应用3～12 d，较同期类似病情未用呼吸机者，治疗效果差异明显，应用组存活率高，生存质量高。

总之，重型颅脑损伤是神经外科常见急症，病死率致残率很高，本组患者围手术期应用呼吸机辅助呼吸，明显提高患者生存质量、降低病死率、致残率。作者体会，在综合治疗同时，有条件情况下，一定要及早及时应用呼吸机辅助呼吸纠正低氧血症，为手术创造机会，可降低患者病死率、致残率，提高患者生存质量。

[1]曾因明.危重病学.第1版.北京:人民卫生出版社，2000:143-156.

[2]江基尧，朱诚.颅脑创伤临床救治指南修订版.上海:第二军医大学出版社，1999:59-60.

[3]Barzo P，Marmarou A，Fatouros P，et al.Contribution of vasogenic and cellular edema to traumatic brain swelling measured by diffsiuweighted imaing.J Neurosurg，1997，87:900-907.

[4]Barzo p，Marmarou A，Fatourou P，et al.Magnetic resonance imaging-monitored acute blood-brain barrier changes in experimental traumatic brain injury.J Neurosurg，1996，85:1113-1121.

[5]郭晓明，李安民，张志文，等.双侧瞳孔散大的外伤性脑疝手术疗效分析.中华创伤杂志，2006，22(6):431-433.

[6]张建军，宣宏飞，谢仁龙，等.早期机械通气对特重型颅脑损伤患者的治疗作用.中华创伤杂志，2000，16(1):51-52.