急性阑尾炎误诊的原因及预防措施

徐战辉 蔡小林

（海南省海口市秀英区长流中心卫生院，海南海口570312）

急性阑尾炎是外科常见急腹症之一，文献报道误诊率为4.5%～5.6%[1]。我院1999年5月～2009年5月共收治急性阑尾炎346例，10例（2.8%）右下腹痛误诊为阑尾炎，后经手术证实为其他疾病。现回顾性分析10例患者的误诊原因并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共10例，男7例，女3例；年龄 6～62岁，平均年龄28.6岁；发病至就诊时间10h～4d，超过72h 1例。

1.2 临床表现

10例中均有右下腹痛，均有腹肌紧张和压痛，肠鸣音减弱或消失，部分患者有不同程度发热，37.4～38.5℃，其中4例有转移性右下腹痛，3例有呕吐，7例有反跳痛。

10例血常规：白细胞（10.5～22.2）×109/L，中性（0.76～0.90）；尿常规正常；4例行立式腹平片检查，膈下未见游离气体；6例右下腹穿刺抽出脓性液体。

1.3 手术治疗情况及病理

本组10例误诊患者均行手术治疗，术中或术后证实2例为十二指肠球部溃疡穿孔，2例为回肠坏死性憩室炎（距回盲部约18cm），1例为盲肠炎性肉芽肿，以上5例有腹腔炎性渗液100～600mL不等。2例溃疡穿孔患者均行穿孔修补，有2例溃疡穿孔采用的是麦氏切口，开腹探查后改经右腹直肌切口。2例坏死性憩室炎，基底较窄，均行憩室切除术。术后病理为回肠坏死性憩室炎。3例术中发现盲肠部明显肿块，2例术中疑是恶变结肠癌，经家属同意，改经右腹直肌切口行右半结肠癌根治术，术后病理证实为腺癌；1例确诊为炎性肉芽肿，予以腹腔引流、抗感染治疗治愈出院；1例为睾丸扭转，急诊手术发现右侧睾丸已坏疽，予以切除；黄体破裂1例，行卵巢修补。

2 讨论

2.1 误诊原因分析

（1）病史询问不详细。病史采集不全面，体格检查不仔细，轻视和思维片面为主要原因[2]。由于首诊医师未仔细询问病史，遗漏了有重要价值的病史，有些青年医师认为急性阑尾炎是常见病，诊断思路狭窄，鉴别诊断能力不足，对诊断盲目自信，不注意认真进行鉴别诊断而轻率做出诊断。2例球部溃疡患者有反酸、喛气及餐前痛病史，2例盲肠癌患者有大便习惯改变及大便性状改变史，1例肠系膜淋巴结炎近期有上呼吸道感染病史，1例睾丸扭转患者有右侧阴囊及腹股沟区疼痛未采集到，从而造成误诊。（2）体格检查不全面。由于首诊医师及手术医师未细致全面的体格检查，未获得重要的阳性体征，2例十二指肠球部溃疡穿孔患者都有不同程度的右上腹压痛、反跳痛，肝浊音界改变，1例肾周感染有腰部叩痛，1例睾丸扭转有右侧睾丸肿胀、触压痛、牵拉实验阳性，1例肠系膜淋巴结炎在改变体位后压痛位置改变均未获得，引起误诊。（3）辅助检查不完善。所有病例均缺乏钡剂灌肠透视支持，2例盲肠癌亦未行肿瘤相关生化检查、肠镜，从而盲目主观诊断。（4）过分依赖辅助检查。2例十二指肠球部溃疡穿孔均未见膈下游离气体。（5）未重视疾病与年龄、性别的关系。本组有1例6岁肠系膜淋巴结炎患儿及1例黄体破裂女性患者出现误诊。

2.2 误诊预防

不同的疾病表现出相同症状及体征，转移性右下腹痛不一定完全是急性阑尾炎，而急性阑尾炎大多都有转移性右下腹痛[3]。在询问转移性右下腹痛的病史时，应明确右下腹痛是转移性的，不是扩大，亦不是腹内其他病灶所致腹痛向右下腹扩散，而是原发部位的疼痛消失；阑尾梗阻发展到感染成立，需要一定的时间，腹痛转移的时间长可达1～2d，短的亦不能少于2h。

阑尾炎发病早期，临床表现不明显，阑尾区的压痛是诊断的关键[4]，对于起病急、病程短又不能充分肯定或排除阑尾炎的患者，不要急于手术，可观察一段时间，因为急性阑尾炎患者在6h内和6～24h内进行手术切除治疗，其阑尾发生穿孔的几率没有实质性差别。

细致、系统的体检，实验室检查，诊断性腹腔穿刺抽液检查和超声等完善的辅助检查对诊断有一定的帮助。有一部分病例临床症状及体征不典型，或阑尾位置变异，诊断时应与一些非外科急腹症和其他脏器病变所致引起的腹痛加以鉴别。对可疑的急性阑尾炎患者进行CT检查，其特异度为95%，敏感度为100%。随着腹腔镜技术的成熟与普及，临床上应用腹腔镜或后穹隆镜检查诊断阑尾炎，确诊后才行阑尾切除术。胸腹部立位拍片，胃十二肠溃疡穿孔，在站立位80%患者可见膈下游离气体影，并可发现泌尿系结石，常规检查，是否有血尿，白细胞，排除右侧输尿管结石与胱炎的可能。急性阑尾炎患者尿常规检查及腹部立位拍片应作为术前常规检查。育龄女性要提高警惕，详细询月经史，常规做尿妊娠试验检查和妇科 B超检查，必要时请妇产科专科医生会诊排除妇产科疾病。对老年患者、“阑尾包块”者要注意结肠肿瘤可能，必要时行X线钡餐、CT、纤维结肠镜检查，尽量避免误诊或漏诊。

手术切口选择应慎重，通过询问病史、体检等检查，有阑尾穿孔时，一般不宜做局麻、小切口。对阑尾炎的诊断有怀疑病例，应尽量选择右下腹探查切口，以便必要时延长切口探查腹腔，术中全面仔细探查。

探查与手术方式：术中见阑尾正常，与术前症状体征不符，应探查回盲部至结肠，如发现不能确诊的结肠肿块时，应行快速病理检查[5]。其他部位。探查回肠末端100CM及盲肠情况。

术后严密观察患者病情变化，做到积极有效地处理。

[1]董雨亭，段志泉.腹部外科诊疗借鉴[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1989：141-143.

[2]田浩，吴良平，张玉新．右下腹部疼痛误诊阑尾炎3例[J]．实用医学杂志，2006，22（18）：2198．

[3]赵增顺．有关阑尾炎的误诊问题[J]．临床误诊误治，1998，11（2）：100.

[4]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：604.

[5]杨鹏鸣，李丽娜，冷勇.结肠癌误诊为急性阑尾炎行手术治疗的教训[J]. 腹部外科，2001，14（5）：297-298.