病历档案的信息化管理与应用

戴莉兰 杨燕媚

（广东省惠州市中心人民医院病案统计室，广东惠州516000）

病历档案，是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的一切资料的总和，是经医务人员、病历档案管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗卫生科技档案。它不仅是患者就医期间身体状况和心理情况的真实反映，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。病历档案的信息化管理与应用，致力于提高医院的管理水平，提高医护人员的工作效率，从而提升医院管理质量。通过逐步实现完整的病例档案电子信息化管理，从而规范病历的归档，提高了医护工作效率，防范医疗安全隐患，并可以实现对患者有效的跟踪调查。由此可见，病历档案的信息化管理，无论是对患者的医疗保健，还是对医院、医护行业乃至社会都有十分重要的意义。

1 病历档案信息化的概念

病历档案的信息化，狭义的讲即电子病历的数据信息，它是一种以计算机信息化处理为基础，对病历档案进行系统化管理的一套软、硬件，能够轻易实现患者病历信息的采集、存储、传输、调阅、服务等，最终形成档案[1]。实现病历档案的信息化管理与应用，就要利用计算机信息系统实现电子病历的数据信息采集、存放、调阅等全过程的一系列工作，故而病历档案的信息化从广义上讲，其意义绝不仅限于病历档案的数据信息本身，更不仅仅包含了传统的纸张病历的所有内容，它应该还包括声音、图像、画面等信息内容。因此，病历档案的信息化实现在内容上更加丰富而完整，在检索查询上更加方便、快捷，并且在数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等方面也具有明显的优势。

2 信息化的病历档案与传统的纸质病历档案的区别

2.1 传统的纸质病历档案存在的不足之处

（1）耗资源及存储空间，纸质病历档案是以纸作为存储介质，耗用大量的纸资源，而且病历档案的产生和形成速度快、数量大，需要很大的存储空间。（2）不易保管，纸质病历档案容易受潮和腐蚀等，需要做好防潮、防腐蚀工作，当更换地理位置时，需费大量的人力物力，且保管过程容易遗失。（3）不便查询，而信息化的病历档案恰恰克服了这些缺陷，其病历档案的产生、形成、归档及其传送、存储、管理等都比纸质病历档案更进一步。

2.2 信息化的病历档案能实现更多的功能，并呈现更强的特点

信息化的病历档案除了具有传统纸质的病历档案的一般功能和特点外，更方便了医院之间的医学交流，为临床医疗、临床教学、医疗科研等活动带来了极大的方便。如随地查询疾病记录、检索疾病分类统计等。实现了病历档案的自由检索，提高了病历档案的使用效率。纸质病历档案时代，需要查询一份病历档案资料，必须到医院的病案室，而且查询过程复杂，需找到住院号，再找到病历档案的物理物质。而信息化的病历档案可以省略部分程序，医护人员可以在自己病房的医生工作站就可以方便地查询。

2.3 信息化的病历档案能迅速、快捷、系统、全面地提供资料

病历档案科学、完整和准确地反映了医疗、护理工作中的质量，它是医疗质量集中的体现，是医务人员工作态度的体现，是确立疾病诊断和拟定治疗方案必不可少的依据，尤其对再次入院患者确诊，医生可以方便快捷地地了解患者曾经的疾病、接受过何种治疗及检查，这就缩短了医生的确诊时间，为患者的治疗及抢救争取了宝贵的时间。

2.4 信息化的病历档案可高倍压缩信息

信息化病历档案可存储于光盘、硬盘等介质中，也可存储于医院电子病历的计算机服务器上。这种存储方式方便管理，节省存储空间，并随时备份。信息化的病历档案不会像传统纸质病历档案那样霉烂变质，而且耐热、耐腐蚀、储存方便，尤其是病案光盘管理信息系统具有保存时间长、占用空间小、信息容量大、查询方便快捷、成本低、操作简便等特点，必将成为现代医院病历档案管理最有效的管理模式之一[2]。

2.5 信息化病历档案的网络化便于档案的管理与利用

由于信息化的病历档案紧密结合了信息网络技术，这点改变了档案管理人员过去那套传统的工作方式，即收集、整理病历，编码、录入、归档，大大减轻了档案管理人员的工作量，节省了时间，从而使他们有更多的时间与精力用于档案数据的整理和分析。

3 病历档案的信息化管理与应用

3.1 病历档案管理的准备

在进行病历档案的信息化管理与应用前，应该对实行信息化的软条件有所准备，这里特别指在制度的完善和使用要求的规范。如在实施信息化管理前应该制定本医院病历档案信息化应用的管理办法，明确系统的使用要求等；明确病历档案的采集输入具体事项；设定统一的打印规范问题，病历档案的修改问题包括修改权限、修改时间、修改痕迹保留、修改签字规范等。在医患关系比较紧张的时代，关于医患关系的一切问题都要考虑周全，不能留有漏洞。例如，调阅权限、方式、程序，医疗纠纷状态下的封存与调用电子病历保密的内涵，打印作废病历的处理；法律责任与违规处罚问题，如伪造、破坏或擅自销毁电子病历的法律责任、泄露患者隐私的法律责任；其他违规问题的纪律处分等等诸多问题都需要考虑在内。

3.2 病历档案的信息化管理实施

目前而言，病历档案实现信息化管理与利用，在这个过程中可能出现这些问题，如：医护人员对计算机的操作不够熟练，计算机不够用，打字输入病历档案的速度慢；部分老资格医护人员在观念上不接受病历档案的信息化管理，并在行动上强烈不协作；病历档案的分类结构不够明细科学，无法保证病历档案的质量控制，医政管理中出现意见不一等。另外，医院与软件开发商双方难以沟通，双方在专业方面分歧太多，无法听懂对方的一些专业术语，以至于难以达成一致的意见。根据以上问题，有以下解决办法 ： （1）协调各方意见，多次沟通，妥善安排病历档案信息化管理与利用的实施进程；（2）强调准入制度，加强对病历档案人员的学习培训；（3）积极引导，提高全体病历档案管理工作人员实行信息化管理的使用水平和信心；（4）严格督导检查，防止使用不规范行为的发生，努力降低在进行病历档案信息化管理与利用过程中存在的的病历档案管理缺陷问题[3]。

3.3 注重培养信息化病历档案管理人员的素质

医院在进行病历档案信息化建设的同时，也应不断加强对病历档案管理人员的教育，提高其业务能力，增强其责任心。部分病历档案管理及医务人员对计算机的操作技能方面还是相当落后的，因此，应鼓励其不断学习计算机方面的知识和加强操作技能，积极参加各种学习和培训，提高自身的综合能力。同时，也要不断增强病历档案管理人员及医务人员的责任心和文化素质。在书写（采集）病历时，做到以患者为中心，对社会、对医院、对自己、对患者及其亲属负责，严格按照规范标准详细填写。很多时候，病历档案出现的缺陷，往往是由于医务人员的计算机操作技能比较差，或责任心不够强造成的。这在医患纠纷时埋下了极大的隐患。

3.4 病历档案的信息化管理与利用需要不断深化完善

为了使病历档案的信息化管理与利用得到长足的发展，应该注意不断深化完善：（1）不断完善病历档案的信息化管理系统的功能，不断强化对病历档案的信息化质量监控，不断提高应用水平；（2）根据医院的实际情况，不断完善信息化病历档案管理与利用的制度； （3）不断强化病历档案相关数据资料的备份安全机制，保证档案病历数据信息的安全，一旦数据信息发生意外，其后果将相当严重，有可能导致所有的信息及数据丢失，因此，应做好定期异地备份；（4）加强病历档案的信息化使用管理，病历档案是院内信息数据，非必要时，不能供他人非法窃取，同时要防止出现漏洞；（5）积极引导对数据的挖掘和利用，提高信息化的病历档案对医院管理和临床作业的贡献度；（6）积极推进医院信息化进程，逐步消灭信息孤岛，不断丰富电子病历档案的内涵与外延；（7）不断推动区域共享和区域病历档案的信息化管理办法。

综上，病历档案的信息化管理与应用极大提高了医护人员的工作效率，优化了医院工作流程，减少了差错发生，促进了医疗质量的提高，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督，为医疗护理质量和医疗文书书写的动态管理找到了有效的办法，促使病历书写规范与各项医疗规章制度真正落实，达到规范管理提高医疗质量的目的。

[1] 徐锐锋.浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用[J].中国病案，2006，7（7）：25.

[2] 林瑄.医院管理与病案信息管理[J].中国病案，2006，11（7）：32.

[3] 林海丽，高艳华.电子病案对病案管理的影响及对策[J].中华医院管理杂志，2001，17（6）：379-380.

[4] 李荣，李智华.充分开发和利用电子信息为医疗科研服务[J].中国病案，2004，5（2）：30-31.