经胆囊管胆道镜探查取石65例

王 宾 许跃明 周忠良 程云霄

(东阳市人民医院,浙江 东阳 322100)

术中切开胆总管进行胆道探查是胆道外科手术中经常采用的一种手段。胆总管探查通常使用胆道探子、胆道取石钳及纤维胆道镜。尤其是后者的应用,减轻了胆道内的机械性损伤,同时又明显减少了胆道内残余结石的发生[1]。对于术中需胆道镜胆总管探查的患者现在常规采用胆总管前壁切开,术后直接缝合或置T管引流。作者采用经胆囊管胆道镜检查和取石,取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2000年10月至2010年3月因胆囊结石合并胆总管结石行进腹手术患者248例,经胆囊管胆道镜检查和取石患者69例,其中男23例,女46例,男女比例为1:2,年龄24～75岁。所有患者术前均经磁共振胰胆管显像(MRCP)检查,如胆总管结石≤4枚且每颗结石直径≤5mm,则行经胆囊管胆道镜检查和取石术。

1.2 方法 常规开腹胆囊切除,残留胆囊管长约5mm,以胆道探条逐步扩张胆囊管至大于5mm直径,可通过5mm直径纤维胆道镜。经胆囊管置入胆道镜进行检查和取石,处理完毕后结扎或缝扎胆囊管。常规于Winslow孔放置腹腔引流管。

2 结 果

本组69例患者,4例经胆囊管结石取出困难中转行胆总管切开取石术,完成经胆囊管胆道镜检查和取石术65例。结石数分别为1～5枚,术中结石取净率100%。胆道镜检查和取石时间在5～25分钟,平均12分钟。术后48～72小时拔除腹腔引流管,无1例胆瘘发生。58例得到随访,随访率为84.1%(58/69),随访时间均在3个月以上。术后3个月行肝胆B超检查,无1例发现残余结石。

3 讨 论

胆总管结石合并胆囊结石在临床上常见,其手术方法有进腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术,经腹腔镜胆囊切除+胆总管探查术,经内镜十二指肠括约肌切开取石术联合腹腔镜胆囊切除术等。后两种方法创伤小,但在由于炎症或腹部手术史等原因导致腹腔镜胆囊切除术困难的患者中,传统的进腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术成了唯一的选择。

常规的胆总管探查是经胆总管前壁纵行入路,术后直接缝合胆总管或留置T管。因胆管壁切开较大,局部血液供应受影响,加上T管放置及缝合技术等因素,术后有致胆管狭窄的现象[2]。同时留置T管后的胆汁丢失,水、电解质平衡和消化功能均受到一定影响,拔管时可能发生胆瘘,故T管的拔除多需1月左右,同时长期留置T管可能并发胆瘘、胆汁性腹膜炎、肠瘘、胆道感染、T管周围感染、滑脱、断裂、炎性增生、狭窄等相关并发症。

经胆囊管置入胆道镜进行胆总管检查和取石不损伤胆总管,是理想的胆道探查径路。但在下列情况时则有困难:(1)胆囊管过窄无法通过胆道镜[3];(2)胆囊管胆总管汇合处转角,镜头无法通过该处进入胆总管。因此作者在术中留取胆囊管长度不超过5mm,此时胆囊管胆总管汇合处转角不会影响胆道镜进入,同时胆总管探查结束后胆囊管残端采取缝合而非结扎,减少此处胆总管狭窄的风险。对于胆囊管较细小的病例,采用胆道探条逐步扩张后再置入胆道镜,扩大了该方法的适应证。结合本组病例,作者认为经胆囊管胆道镜检查的适应证为:(1)除外胆囊颈部结石嵌顿致胆囊三角致密粘连形成所谓“冰冻三角”,MRCP中胆囊管及胆囊不显影者;(2)有既往上腹部手术史或合并感染,无法在腹腔镜下完成胆总管探查者;(3)胆总管结石≤4枚,直径≤5mm;(4)胆囊管直径≥2mm,估计可扩张至置入胆道镜的宽度。本组胆囊管直径在2～4mm之间,均经胆道探条逐步扩张后达到5mm以上,使胆道镜检查和取石能够进行。

综上所述,作者认为经胆囊管胆道镜检查是安全可行的,同时具有创伤小,术后恢复快等优点。对具有适应证的患者,是进行胆总管探查和取石的径路之一。

[2] 高静涛,李庆怀,曹嘉华,等.胆管探查术后的胆管狭窄.中华肝胆外科杂志,2005,11(9):624

[3] 李丹,黄显利,瞿春亮.经胆囊管胆道镜探查、排石取石.中华肝胆外科杂志,2007,13(4):270