成人传染性单核细胞增多症15例临床分析

童 雷 吴国民 叶秀菊 洪建和

(浙江省台州医院,浙江 临海 317000)

传染性单核细胞增多症系EB病毒引起的淋巴细胞增生性传染病,儿童时期常见,近年来成人发病率明显上升。常因发热、咽痛、淋巴结肿大而就诊于耳鼻咽喉科,对于不太谙熟此病的医生易误诊为急性扁桃体炎、颈淋巴结炎等疾病予以抗生素治疗。现回顾性分析本院近5年收治的误诊为化脓性扁桃体炎的15例传染性单核细胞增多症患者的临床资料分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月～2010年6月本院收治的误诊为化脓性扁桃体炎15例成人传染性单核细胞增多症患者中,男9例,女6例,年龄18～50岁,平均26.7岁,其中＜20岁者5例(33.3%),20～30岁者8例(53.3%),＞30岁者2例(13.3%)。传染性单核细胞增多症的诊断标准:(1)临床有发热、咽峡炎、浅表淋巴结肿或合并皮疹、肝脾肿大、肝功能异常任何一项;(2)外周血异型淋巴细胞≥10%;(3)血嗜异性凝集试验阳性;(4)EB病毒抗体阳性。符合(1)、(2)并排除化脓性扁桃体炎、巨细胞病毒(CMV)感染、病毒性肝炎、血液病、淋巴瘤等即可做出临床诊断。具备后两项中任何一项即可确诊。

1.2 临床表现 本组均有咽峡炎表现,扁桃体渗出15例(100%),发热12例(80%),其中高热(39.1～41℃)6例(占50%);中等度热(38.1～39℃)5例(占41.7%);1例体温在38℃以下;热程3～45天,颈淋巴结大14例(占93.3%),伴其他部位(颌下、耳后、枕后、腋下、腹股沟)淋巴结大11例(占73.3%);肝肿大4例(占 26.7%),脾肿大5例(占 33.3%);皮疹4例(占26.7%),黄疸1例。

1.3 实验室检查 血常规中白细胞(2.8～17.2)×109/L(2例白细胞减少),平均(8.7±4.3)×109/L,淋巴细胞+单核细胞＞50%有14例,发现异型淋巴细胞＞10%者11例;肝功能异常6例(AST升高6例、ALT升高5例、总胆红素升高2例)。肝炎病毒标志物检测均阴性。尿蛋白(+)1例。

1.4 特异性诊断 EB病毒特异性IgM抗体阳性12例(80%)。

1.5 误诊情况 所有病例均先误诊为急性化脓性扁桃体炎,除1例转外院确诊治愈外。其余病例均在本院确诊治愈。

2 结 果

本组病例均曾应用青霉素钠、合成青霉素类、头孢菌素或喹诺酮类抗生素治疗2～7天,除1例因当时诊断不明转外院治愈(总疗程2个多月)外,其余14例按诊断标准明确诊断后,停用抗生素,11例应用阿昔洛韦0.5g,2次/d,静脉滴注,3例应用利巴韦林0.5,2次/d,静脉滴注抗病毒,脾氨肽冻干粉(复可托)2mg口服调节免疫功能。肝功能异常者应用甘草酸二胺针或复方甘草酸苷注射液护肝治疗。高热患者在对症治疗基础上加用布洛芬口服液口服或复方氨基比林针肌肉注射,患者体温经4～10天逐渐恢复正常,一般症状减轻,用药7～15天肿大淋巴结缩小,肝脾回缩;肝功能5～14天恢复正常;外周血白细胞计数4～12天恢复正常。经6～20天治疗,平均(15.2±4.5)天,均治愈出院。

3 讨 论

传染性单核细胞增多症是由EB病毒引起的全身多系统损害的急性传染病。临床表现复杂,在亚洲和其他发展中国家90%的5～9岁儿童感染EB病毒,其中绝大部分在1岁前感染[1],近年来,成人传染性单核细胞增多症发病率有所增加,其误诊率达69.2%,临床症状与体征呈多样性和不典型性,且易累及多脏器出现严重并发症。过去根据临床表现分为咽炎型、腺热型、淋巴结肿大型、肺炎型、肝炎型、胃炎型、皮疹型、脑炎型、心脏型和生殖腺型。所以以腭扁桃体炎表现的传染性单核细胞增多症易误诊为化脓性扁桃体炎[2]。

由于对传染性单核细胞增多症缺乏认识,本组1例患者误诊为化脓性扁桃体炎而进行抗感染、物理降温、药物退烧等治疗,病情始终不见好转,由于病因不能明确,只好建议转外院作进一步诊治,其余14例患者均先误诊为化脓性扁桃体炎而进行抗感染治疗,后经血常规检查人工镜检找异型细胞及EB病毒特异性IgM抗体后确诊。传染性单核细胞增多症是血液中出现大量的淋巴细胞,并有较多异型淋巴细胞,传染性单核细胞增多症中的单核细胞,不光是指外周血白细胞分类中的单核细胞增多,而是指单个核细胞的增多。

传染性单核细胞增多症患者扁桃体所见似化脓性炎症,实为扁桃体的渗出性炎症,咽拭子培养为常驻菌,本病和大多数病毒性疾病一样有其自限性,治疗的重点是进行一般性支持治疗和对症性处理,早期亦可考虑使用广谱抗病毒药物,或仅针对EB病毒具有抗DNA疱疹类病毒作用的阿昔洛韦等药物进行病因学治疗。抗生素治疗不但无效,使用不当反而有害,应用氨苄青霉素或阿莫西林(羟氨苄青霉素)的患者可出现多形性皮疹,可引起病情的加重,这可能与多克隆B细胞活化造成的氨苄青霉素抗体免疫复合物有关,该情况易发生于青少年和成年患者,没有特别的解决方法[3]。故氨苄青霉素及阿莫西林(羟氨苄青霉素)应被明确列为忌用药物。本组4例出现皮疹的患者均曾应用过合成青霉素类药物:1例病情迁延病程长达2个多月亦可能是使用了合成青霉素类药物所致。

由于成人传染性单核细胞增多症少见、散发,临床表现差异大,专科医生对此病尚无较深的了解,同时警惕性不高,极易发生误诊,在体征上传染性单核细胞增多症的咽峡炎表现与化脓性扁桃体炎极为相似,但传染性单核细胞增多症的病程持续时间长,颈部深浅淋巴结均有肿大,血常规淋巴细胞百分比增高。因此,对于耳鼻咽喉科大夫来说应提高对传染性单核细胞增多症临床特征及演变规律的认识,在此基础上,作者认为遇到考虑化脓性扁桃体炎的患者应首先想到进行血常规检查,对于淋巴细胞、单核细胞增多可占50%以上时应加人工镜检找异型细胞,对于异型淋巴细胞产生的非高峰期,则需要血清学检测EB病毒特异性IgM抗体,如考虑传染性单核细胞增多症后在门诊即应请感染科会诊,因为该病毕竟不是本专业收治的病种,能将其与急性扁桃体炎鉴别出来就已经足够了。

如果所有病例均能在请他科会诊时有一个较明确的诊断,或在门诊进行科间会诊,也就不会有因误诊所产生的被动局面。

[1] 覃肇源,李剑波,刘美娜.儿童传染性单核细胞增多症诊断和治疗新进展.实用医学杂志,2008,24(9):1476.

[2] Almasi I,Temak G,Bali I.Clinical aspect s of the diagnosis and treatment of infectious mononucleosis in primary care and in departments of infectious diseases.Orv Hetil,2001142:899

[3] Jonson H B.Acute complications of Epstein-Bart virus infectiousmononucleosis.Curr opin pediatr,2000,12(3):263