大型C臂机实时引导下经超细支气管镜肺大疱减容术治疗效果分析

卢 晔 崔会芳 舒 逸 吴德忠 黄文侨 林 勇陈旭君 黄文侨 陈愉生 吕黎松 陈艺芳

生物学肺减容术是指应用生物制剂引起受损肺部气肿(大疱)组织区域重塑和皱缩，减少已经或即将丧失功能肺组织的容积，从而提高残存肺功能，改善患者生存质量的治疗方法。我们总结了应用生物制剂在大型C臂机适时引导下经超细支气管镜行肺大疱减容术的7例临床资料，并进行了治疗效果分析，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

收集我院2010年3月至2011年7月就诊的7例肺大疱患者的临床资料，男性4例，女性3例，年龄45～82岁。根据病史、临床体征、肺功能及高分辨率CT(high resolution，CT)检查结果，确诊为慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)并肺大疱4例，尘肺并肺大疱1例，支气管扩张并肺大疱1例，单纯肺大疱1例。入院后在抗感染、祛痰平喘、改善肺功能等综合治疗措施基础上，应用大型C臂机适时引导下行超细支气管镜肺大疱减容术。同时签署该项微创介入治疗知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器:采用日本奥林巴斯1T260超细纤维支气管镜，其外径2.8 mm，工作通道1.2 mm。日本奥林巴斯一次性微导管，其外径＜1.2 mm。德国西门子1000 mA数字血管造影机作适时引导。人纤维蛋白原0.5/25 ml(上海莱士血液制品股份有限公司)，凝血酶500 μ×1(北京第一生物制药公司)，日本Chest8800型肺功能仪、心电监护仪、氧气筒。

2.方法:患者先做胸部HRCT了解肺大疱所属肺叶、段及亚段准确位置，术前按纤维支气管镜操作常规准备，通过先期的胸部CT定位，在大型C臂机适时引导下，经超细支气管镜插入目标亚亚段支气管，将气管镜前端嵌入支气管后，用外径≤1.2 mm微导管，通过支气管镜工作通道尽可能伸入肺大疱内。先通过微导管向其内注入2 ml利多卡因局麻，根据术前HRCT测量肺大疱长径与短径的乘积截面积大小，以5 cm×5 cm为界定标准。①低剂量组:依次通过微导管为患者注入自身血5 ml，随后注入纤维蛋白原5 ml，最后注入凝血酶(500 μ×2支)稀释液5 ml;②高剂量组:依次通过微导管为患者注入自身血15 ml，随后注入纤维蛋白原15 ml，最后注入凝血酶稀释液15 ml。依据注入混悬液剂量的不同2例纳入低剂量组，5例纳入高剂量组。同时依靠大型C臂机适时透视下引导微导管插入的方向，并严密观察注入上述混悬液在肺大疱及其周围分部情况。支气管镜嵌入目标支气管至少保留10 min左右，以避免混悬液外渗。再观察数分钟，吸尽支气管近端混悬残留液后退出纤支镜。

结 果

一、手术情况

7例患者在大型C臂机适时引导下，经超细支气管镜肺大疱减容操作顺利，操作时间20～30 min，术后取患侧卧位0.5 h后在平卧位状态下返回病房。术后常规予以无水吞服可待因30 mg，嘱其再严格平卧2 h。在此过程中如患者发生胸痛、胸闷气短、呼吸困难等症状时，由放射科医生及时在床边摄片了解有无阻塞性肺炎、气胸、肺不张的发生。

二、疗效判断

术后第2天即行以下指标的评估:客观症状、肺功能、胸部HRCT、血气分析、6 min行走距离等变化情况。从上述五个方面的改变情况来评估这项技术的有效性。从完全有效，明显有效，基本有效，无效等四个层次进行治疗效果分析与判断。

1.完全有效:患者客观症状消失，肺功能恢复至正常，胸部HRCT示肺大疱消失，血气分析恢复正常，6 min行走距离恢复正常。

2.明显有效:患者客观症状明显好转，肺功能已接近正常，HRCT示肺大疱较前缩小一半以上，血气分析已接近正常，6 min步行距离已接近正常。

3.基本有效:患者客观症状稍有好转，肺功能较稍有改善，HRCT示肺大疱较前缩小小于一半，血气分析较前稍有改善，6 min行走距离稍有进步。

4.完全无效:患者客观症状如术前一样无好转，肺功能无任何改善，HRCT示肺大疱无任何缩小，血气分析如术前一样无改善，6 min行走距离未见任何进步。

本组7例术后完全有效2例，明显有效2例，基本有效2例，完全无效1例。完全有效中1例为单纯型肺大疱患者，另1例为COPD并肺大疱患者。而无效的1例也是COPD并发肺大疱患者。本组7例患者肺大疱减容术总有效率85.7%。术后第2天出院4例，术后第3天出院3例。另低剂量组与高剂量组各有1例FVC明显改善，随诊3个月后高剂量组5例患者的FVC总体改善明显大于低剂量组。低剂量组1例患者和高剂量组全部5例患者的RV明显改善，RV/FLC均有明显下降。但是低剂量组与高剂量组患者的FEV1改变不明显。术后有效的6例患者，通过术后3、6个月按照上述评判标准进行随访观察，无一例再发肺大疱。3例有效的COPD并肺大疱患者半年内未再发生急性加重。2例基本有效的肺大疱患者均进步为明显有效。

三、并发症的发生

7例患者术后均出现不同程度的不超过38.5℃发热，未做处理。无明显胸痛发生，5例高剂量组均出现不同程度阻塞性肺炎及肺大疱周边组织的肺不张，亦未做处理。无机化性肺炎的发生，无COPD急性加重期频次的增加及感染的发生。随诊半年，两组均没有严重并发症的发生。

讨 论

我们采用在大型C臂机适时引导下，经超细支气管镜微导管滴注生物相容性和生物可降解的物质可使要治疗的肺组织部分萎陷，引起炎症反应，从而导致局部瘢痕组织的形成。数周后，瘢痕使肺大疱区域皱缩，从而减少其肺大疱的容积。

本研究显示，在HRCT测定肺大疱的消长方面存在着诸多不确定结果，通过HRCT三维重建虽然能够较为精确地估算出肺大疱手术前后的容积大小的改变程度，但注射药物之后长径与短径及其层距的消长多少都是不一致的，部分病例肺大疱其长径虽较手术前有所缩小，但其短径或层距却较术前又有所扩大。我们认为可能与以下几点影响因素有关，①肺大疱内注药之后其大疱周围肺组织对减容药物的反应程度不一致，从而造成肺大疱的整体结构发生改变不尽相同，甚至有可能在某一方面有扩大的倾向;②由于扫描时间段处于同一呼吸频率范围之内，这样就易影响到HRCT扫描肺大疱大小精确度的判断。因此我们认为内科肺大疱减容术后的临床疗效不能单纯以HRCT下肺大疱大小消长情况来判定，否则就可能影响该项临床研究疗效的正确判断。本组资料中明显有效的1例，基本有效的2例就出现了上述情况，但其用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、6min步行距离和客观症状均得到了很大程度的改善和进步。充分证明了单纯依赖HRCT测定肺大疱大小的改变而判定其临床疗效的方法有局限性。

我们的回顾分析发现，无论是低剂量组还是高剂量组患者的肺功能FEV1均无明显改善。但随着时间的推移，高剂量组的FVC总体改善明显大于低剂量组，更为重要的是高剂量组全部5例患者的残气量(residual volume，RV)亦均有明显改善，二组患者的残气量/肺总量(residual volume/total lung capacity，RV/TLC)均有明显下降。这表明在肺功能FVC、RV、RV/TLC等指标改善方面，与肺大疱减容术的疗效及生物制剂的剂量存在着正相关，即有着一定的量效关系。本组中5例高剂量组患者均出现不同程度肺大疱周围肺组织的阻塞性肺炎、肺不张，但5例经术后1～6个月的随访观察上述并发症均自愈，其中包括1例无效患者，无一例发生机化性肺炎和永久性肺不张。这表明了此项技术有着较高的安全性。即使不能达到肺大疱减容的目的，也不至于引起严重的肺炎、肺脓肿、肺不张的发生。

本组中1例无效患者，可能与以下几个因素相关:①本组资料中并没有象有关文献［1］报道的那样，先期向目标支气管内注入胰蛋白酶以彻底清除肺表面活性物质，从而迅速促进肺大疱和肺大疱周围组织的陷闭;②由于支气管之间及肺大疱与周围正常肺组织之间都可能存在交通支，而本组资料中并没有采用Chartis评估系统技术来探查有无交通支的存在，因此可能影响到术后肺大疱能否持续地减容，甚至术后还会出现肺大疱比先前可能更大的结果;③虽然本研究是在大型C臂机适时引导下，采用的是接近小气道直径2.8 mm的超细支气管镜，一次性注药微导管亦只有1.2 mm，但我们的体会是临床实际操作中微导管并不能够直接地真正地进入肺大疱内部，而只有尽可能地接近肺大疱所在的目标亚亚段及其细支气管，即便是在导丝引导下亦难以完全进入肺大疱内部，从而影响到其疗效的提高［2］。因此，如何克服微导管技术的限制以及肺大疱周围肺组织交通侧支通气的存在，尤其是寻找到能够迅速清除肺表面活性物质并且能使肺大疱及其组织迅速减容和消失的新型生物化学材料，是目前进一步提高经支气管镜肺大疱减容术有效性的关键。

本研究之所以随访6个月，是因为Reilly［3］在羊尸检上已经证明生物学减容术后6～8周肺实质已被稳定、成熟的瘢痕组织所替代，以及肺皱缩或容积减少基本完成。而在羊身上的解剖学观察与人体瘢痕组织形成所需的时间顺序相一致。因此，我们认为用6个月的随访时间观察所得的变化可以反映出该项治疗技术对肺大疱减容的影响。然而，远期疗效如何及其耐受性反应尚有待进一步的观察。

大型C臂机适时引导下经超细支气管镜生物学肺大疱减容可以达到消融肺大疱的效果，是安全有效的，同时具有操作简单、并发症少、住院时间短等优点，值得临床推广应用。

1 陈正贤.介入性肺病学［M］.北京，人民卫生出版社，2011:221-222.CHEN Zheng-xian.Interventional pulmonology［M］.Beijing:People＇s Medical Publishing House，2011:221-222.

2 施焕中.慢性阻塞性肺疾病［M］.北京，人民卫生出版社，2006:322.SHI Huan-zhong.Chronic obstructive pulmonary disease［M］.Beijing:People＇s Medical Publishing House，2006，322.

3 John Reilly，George Washko，Victor Pinto-Plata，et al.Biological lung volume reduction-a new bronchoscopic therapy for advanced emphysema［J］.Chest，2007，131(4):1108-1113.