人造血管肺动脉重建术治疗中央型肺癌

尹小川 洪志鹏 太 祥 熊国盛 赵 炜

在中央型肺癌患者行肺叶切除的过程中，当肿瘤累及肺动脉(pulmonary atresia，PA)＞3 cm或肺动脉吻合张力过大时，则全肺切除术似乎无法避免。为能保留健康的肺叶，我们在手术中尝试用人造血管替代受肿瘤侵犯的肺动脉段，将人造血管上下端和肺动脉近远端分别吻合，以替代受肿瘤侵犯的部分肺动脉，这样既彻底地切除了肿瘤，又保全了健康的肺组织，患者术后恢复时间较一侧全肺切除术的患者明显缩短。我科自2001年1月至2011年6月期间用人造血管肺动脉重建术或同时行支气管袖状切除术治疗29例中心型肺癌，免除了全肺切除并扩大了手术适应证，提高了中心型肺癌的手术切除率，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者29例，男21例，女8例，年龄38～70岁，平均58岁，肿瘤位于左上叶16例，右上叶6例，右中上叶7例，病理诊断肺鳞癌20例，肺腺癌9例。本组病例均为肿瘤直接侵及肺动脉干，肺动脉干受累长度3～4 cm，全组均行人造血管肺动脉重建术，其中16例同时行袖状肺叶切除术。

二、手术方法

剖胸探查肿瘤决定切除后，先游离肺动脉，如有困难可先游离出肺静脉和支气管，必要时行心包切开，心包内游离出肺动脉总干，心包切口多在膈神经与肺门之间，经周围静脉注入肝素1 mg/kg，游离肺动脉干上下两端至正常肺动脉，予切除受累肺动脉两端用无损伤血管钳阻断，距肿瘤边缘0.5 cm切除受侵的肺动脉，两端肺动脉壁残端送快速病理检查以排外肿瘤残留;如肿瘤包绕支气管使游离困难，可直视下切开支气管壁，并先移出病灶，距肿瘤边缘0.5 cm切除受侵的支气管，术中送快速病理以排外肿瘤残留，支气管吻合用3-0可吸收线间断外翻缝合，膜部也可连续外翻缝合;吻合完毕经麻醉师加压膨肺30 cm H2O时吻合口无漏气，肺能顺利膨胀;肺动脉重建时根据所替换肺动脉粗细程度选择Gore-Tex直径0.8～1.2 cm人造血管，用5-0血管缝合线连续外翻缝合，先将人工血管上端与肺动脉近端进行吻合，吻合完成后开放肺动脉无损伤血管钳排气后，阻断人工血管远端，检查近端吻合口是否有渗漏血的情况存在，然后同法将人工血管下端与肺动脉远端进行吻合，在缝合最后一针前，先开放下端人工血管阻断钳，排出血管腔内残留气体，最后开放远端肺动脉阻断钳，完成肺动脉重建，最后检查远端肺动脉搏动是否良好，若少量渗血用纱布压迫片刻可自行止血，若渗血较多应加针缝合，并系统清扫纵隔淋巴结。术后第3天开始口服华法令抗凝治疗，以后根据凝血酶原时间调节华法令用量，以防止重建血管内血栓形成，定期进行血管彩超检查，监测重建血管血流情况。

结 果

本组无手术死亡，1例术后发生支气管胸膜瘘，经胸腔闭式引流术后50 d治愈，余28例无术后并发症，出院前X线胸片示患侧肺叶扩张良好，随访12～58个月，1年生存率为69%，3年生存率为36%，术后定期彩超检查均未发现重建血管内有血栓形成及血流受阻情况。

讨 论

对侵及肺动脉干的中心型肺癌行肺动脉成形术或同时行支气管成形重建术能够最大限度地切除病肺，并最大限度地保留健康肺组织，但当肿瘤累及PA＞3 cm或肺动脉吻合张力过大时，则全肺切除术似乎无法避免［1］，我们将血管外科技术应用于中心型肺癌手术中，使本组29例以往需作全肺切除的肺癌患者免除了全肺切除术，却得到了与全肺切除相同的手术彻底性，减少了术后并发症，使部分高龄或肺功能较差的患者亦能耐受手术，扩大了手术适应证，提高了术后生存期和生存质量。

中央型肺癌根据术前纤维支气管镜及胸部CT检查多可明确是否需行支气管袖状切除术，肺动脉干是否受侵需术前行胸部CT和MRI检查，必要时行肺动脉造影或者螺旋肺动脉三维成像，以判断是否需行肺动脉受侵犯的长度及是否需行人造血管肺动脉重建术，当肺动脉受侵犯＞3cm或估计行肺动脉成形吻合口张力过大时，则需考虑行人造血管肺动脉重建术。

由于左肺动脉的分支不同于右肺动脉，如果左肺上叶开口受癌侵犯，左肺上叶中央型肺癌便容易同时侵及左肺动脉干，使左侧肺动脉人造血管重建同时行支气管袖切的机会较多［2］，本组左侧16例中心型肺癌均行左侧肺动脉人造血管重建同时行支气管袖切，由于有主动脉弓的存在，使左侧肺动脉人造血管重建同时行支气管袖切较右侧难度大［3］，本组16例左侧肺动脉人造血管重建同时行支气管袖切，均先打开心包并切除动脉导管韧带，增加肺动脉切除的长度后再行人造血管重建术。若上下端血管直径相差较多时，应选择直径在两者之间粗细的人造血管，血管缝线用5-0无损伤线在无张力情况下，连续外翻缝合，吻合的同时用肝素钠生理盐水冲洗残端肺动脉，本组29例中心型肺癌侵犯肺动脉主干病例因人造血管的选择，与常规肺动脉成形术相比较，使血管的吻合完全无张力［4］，吻合效果较好。人造血管肺动脉重建术后防止重建肺动脉内血栓的形成，维持重建肺动脉的血流十分重要［5］，本组29病例术后均接受了长期抗凝治疗，华法令口服，血管彩超检测无术后肺动脉血栓形成。对于移植血管在肺循环中的重塑过程和机理、远期通畅率等相关问题，则需进一步用动物实验来阐明。

我们认为此手术不仅适合于因肺功能不全，不宜作全肺切除的高龄体弱患者，亦适合于凡是侵及肺动脉干上叶中心型及周围型肺癌的患者，若同时侵及上叶支气管及主支气管者，则在行人造血管肺动脉重建术的同时作支气管成形重建术，此手术保证了手术切除的彻底性，与全肺切除比较，减少了术后并发症，提高了术后患者的生活质量，是治疗侵及肺动脉干及上叶支气管或主支气管中心型肺癌的理想手术方法。

1 Okada M，Sakamoto T，Sleeve segmentectomy for non-small cell lung cancer［J］.J Thorc Cardiovisc Surg，2004，28:240.

2 Zhou QH，Liu LN.Bronchoplastic procedures and pulmonary artery reconstruction in the treatment of stageⅢ lung cancer invading pulmonary artery［J］.Lung Cancer，2000，29:144.

3 Schinkcl C，Mucllcr C，Rcinmicdl l，et al.Morbidity survival after bronchoplastic surgery for non-small cell lung cancer［J］.J Cardiovasc Surg(Torino)，2000，41(4):637.

4 马炎炎，丁 梯，邱志钧，等.支气管肺动脉成形术治疗中心型肺癌［J］.中华胸心血管外科杂志，1998，14(5):260.MA Yan-yan，DING Ti，QIU Zhi-jun，et al.Bronchial artery figuration for the treatment of center lung cancer［J］.Chin J Thoracic Cardiovascul Surg，1998，14(5):260.

5 周清华，主编.肺癌基础研究与临床治疗进展［J］.北京:北京科学出版社，1999:316-319.ZHOU Hua-qing.Progress of basic research and clinical care［J］.Beijing:Beijing Science Publishing House，1999:316-319.