浅析腹腔镜诊治休克型异位妊娠的临床效果

卢丽华 叶 晶 何海霞

武宁县人民医院,江西武宁 332300

异位妊娠是妇科最常见的急腹症之一,也是威胁女性生命的疾病之一。近年来,其发病率有所上升。腹腔镜治疗异位妊娠手术是妇科开展较早,且为临床较多应用的腹腔镜技术。腹腔镜手术的两大特色,即微损伤及保留功能在异位妊娠手术时最能充分体现[1]。因此,治疗异位妊娠是腹腔镜手术最佳的适应证[2]。但休克型异位妊娠,以往常被列为腹腔镜手术的禁忌证。随着科技的不断发展,手术器械的不断更新,腹腔镜手术操作技巧的日渐熟练,以及抢救技术的完善,使腹腔镜技术在临床的应用日趋广泛。本院2008年1月—2011年1月收治休克型异位妊娠患者18例,采用腹腔镜手术治疗,效果良好,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月—2011年1月在本院采用腹腔镜治疗休克型异位妊娠患者18例,停经时间38～65d,阴道流血时间4～20d,下腹痛时间1h～7d。

1.2 治疗方法

休克型异位妊娠患者入院后在输液、输血、有效纠正休克的同时做好术前准备。所有患者均行气管插管,在全身麻醉下行腹腔镜手术。术中严密观察患者血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度和尿量等。手术取脐轮及两侧下腹3个穿刺点进行手术操作,首先快速吸净腹腔内积血,暴露出血部位,根据病变情况及患者是否要求保留生育能力,分别采取不同的治疗方法。①根治性手术即输卵管切除手术:适用于年龄较大、无生育要求者,以及输卵管增粗显著、破裂口较大、血管出血较多者。从输卵管伞端开始用单极或双极电凝等分次凝固、切断输卵管系膜至输卵管峡部,最后切除输卵管。也可从输卵管近宫角处的正常部分开始,分次凝固、切断输卵管系膜,直至输卵管伞端切除输卵管。输卵管和妊娠产物装入袋中取出,可避免妊娠产物遗留。在妊娠产物取出前,最好不要冲洗盆腔,以防将绒毛组织冲入腹腔。在取出输卵管和妊娠产物后,取头高足低位用大量温生理盐水冲洗术野,至血凝块、组织碎片等被洗去、吸出,至冲洗液清亮为止。18例患者中15例行此手术。②输卵管妊娠部位清除胚胎术:适用于未生育或一侧输卵管已切除的妇女。初步吸净腹腔积血,分离粘连,看清输卵管破口部位,破口较大时直接于破口用吸管负压电吸,直至吸出胚胎、机化组织和血凝块。也可钳夹输卵管破口两端,轻轻挤压,妊娠产物会自然排出,进一步用抓钳清除妊娠产物及血凝块,冲洗切口及输卵管腔。应将管腔内的血凝块清除干净,避免绒毛组织残留。电凝切缘出血点止血,切口不缝合。操作过程中应当避免用抓钳反复搔抓输卵管腔,损伤输卵管黏膜,导致止血困难。同时还应避免对输卵管腔内的黏膜进行过多的凝固止血操作,以免导致输卵管的功能丧失。18例患者中3例行此手术。保留输卵管者,术后每3d复查1次血β-HCG直至正常。术后常规静脉滴注抗生素2～3d,给予盆腔炎症患者抗生素治疗5～7d。

2 结果

异位妊娠位于输卵管壶腹部11例,峡部5例,间质部2例。腹腔内出血量均＞1000ml,最高达到2500ml。行输卵管切除术15例,行输卵管妊娠部位清除胚胎术3例。探查对侧,输卵管周围炎性粘连10例,行粘连松解术。3例要求绝育者,行对侧输卵管结扎术。卵巢囊肿行囊肿剔除术4例。术中输血量400～800ml。术后24h监测血压、脉搏均正常。

18例休克型异位妊娠患者术后仅5例发热,体温均＜38℃,持续1～2d后降为正常,可能与腹腔镜下盆(腹)腔积血、血凝块是否清除彻底干净有关。患者术后疼痛可忍受,无需用药止痛。皮肤切口应用皮内缝合,切口均甲级愈合。所有患者均无中转开腹,未发生与穿刺及气腹有关的并发症及术中、术后并发症。治愈率达100%。

3 讨论

3.1 腹腔镜治疗异位妊娠的优越性

腹腔镜术中组织内凝后,凝固面可防止纤维素的渗出、混积和组织纤维细胞的迁移,不易发生术后组织粘连,减少输卵管阻塞机会。同时,由于输卵管具有较大的再生能力,即使留在原位的输卵管碎片也可能再生,变成有功能的输卵管[3]。此外,腹腔镜手术对患者侵袭小,不干扰盆腔内环境,术后很少发生肠粘连,且恢复快。因此,腹腔镜手术是治疗输卵管妊娠的最佳手术方式。

3.2 腹腔镜治疗异位妊娠出血性休克的安全性及可行性

腹腔镜手术原则与开腹手术相同,手术时患者取头低脚高位对保证重要脏器的血液供应也极为有利。随着操作者的技术水平、熟练程度的不断提高,腹腔镜设备的不断改进,异位妊娠出血性休克的患者在做好充分防范措施下也可手术。因镜下条件不同,其操作方法及手术要求也不一样,除必要的镜下技术外,还必须掌握大量血腹时气腹形成、血凝块取出、组织清除和盆腔冲洗的操作要领[4]。即使存在禁忌证,只要麻醉和手术配合得当,有相应先进的监测设备,也可成功完成手术。近年来,腹腔镜手术治疗异位妊娠的优越性已被公认,以往对于有继续内出血并休克症状的异位妊娠,由于血流动力学常不稳定被列为腹腔镜手术的禁忌证。但是随着腹腔镜手术技术的不断提高及器械的日渐完善,许多禁忌证已成为相对禁忌证或适应证[5]。异位妊娠患者一般较年轻,无内科疾病,失血性休克也往往是短时间大量出血所致,一般不会对重要脏器造成致命性损伤。如果操作者技术熟练,在做好充分的预防措施下,休克型异位妊娠患者在腹腔镜下完成手术已成为可能[6]。

在输血、输液等有效抗休克治疗的同时做好术前准备,采用气管插管、全身麻醉的措施,有利于术中进行良好的呼吸管理和维持血液循环的稳定,既节省时间又相对安全。手术时取头低脚高位,以保证重要脏器的血液供应。腹腔镜手术通过气腹使腹内压形成,可以阻止小血管继续出血,减少内出血,防止休克加重;胶管置于腹腔能快速吸净腹腔内积血,迅速暴露出血部位,可在短时间内完成探查和止血,且对循环和呼吸等系统干扰较少;高频电刀其切割和止血的作用使腹腔镜手术简单快捷。

临床实践证实,只要术者具备熟练的腹腔镜操作技术,术中协调配合,在有效抗休克治疗的同时行腹腔镜手术,做好严密监测,可以保证休克型异位妊娠腹腔镜手术的顺利进行,并显现出良好的临床效果。

[1] 邵如庆,张爱容,卢德高,等.电视腹腔镜手术入门[M].北京:北京科学技术出版社,1999:139.

[2] 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:科学技术文献出版社,2000:77.

[3] 胡亦农,张师前.腹腔镜附件切除术与经腹附件切除术比较[J].国外医学:妇产科学分册,1995,22(4):249-250.

[4] 皮洁,张爱容,张莹静.妇科急腹症时腹腔镜手术的应用[J].中国内镜杂志,2002,8(1):24-26.

[5] 张天峰,廖蔚,许可可,等.异位妊娠所致失血性休克的电视腹腔镜处理[J].中国内镜杂志,2003,9(4):44-45.

[6] 王远流.腹腔镜治疗异位妊娠并休克38例临床分析[J].广西医学,2003,25(7):1275-1277.