尸体器官捐献的医学伦理学探讨

徐金阳,邹贵勉

(1.桂林医学院纪委监察室,广西 桂林 541004 E-mail:jin-taiyang@glmc.edu.cn;2.中国人民解放军第181医院肾内科,广西 桂林 541004)

同种异体间器官移植是挽救终末期器官衰竭患者的最有效手段,医疗技术的发展使这一技术得以广泛应用。然而,全球范围内器官供应的严重紧缺制约了器官移植的进一步发展,寻找多渠道的供体器官来源成了器官移植界的当务之急,伴随而生的医学伦理学问题已成为热点问题之一,值得我们探讨。

1 人体器官来源

目前,器官克隆仍处于研究阶段,要应用于临床尚待时日,人本器官移植主要的器官来源有三种途径:活体间器官捐献、“脑死亡”的器官捐献和心脏死亡者器官捐献。

1.1 活体间器官捐献 对于移植效果来说,活体间的器官捐献最为理想,但其中也存在许多法律和伦理方面的问题。我国法律规定主要限于亲属间的活体器官捐献,而且面临的伦理学难题是可能导致活体供者健康的伤害,还要避免器官作为商品交易。

1.2 “脑死亡”供者器官捐献 “脑死亡”的器官捐献也是一个很大的器官来源,目前仅有少数国家对“脑死亡”立法,包括我们国家在内的许多国家均未对“脑死亡”立法。这种局面严重影响了我国现代临床急救医学的发展和死亡判断的科学性和精确性,本来就为数不多的脑死亡自愿器官捐献者及其家属的爱心意愿也无法实现[1]。“脑死亡”供者往往有满意的血流动力学、尿量和良好的心脏收缩功能,与无心跳供者比较,是比较理想的心脏移植供体[2]。因此,要加快“脑死亡”状态患者的伦理学及立法的研究进程。

1.3 心脏死亡者器官捐献 心脏死亡器官捐献即尸体器官捐献,是目前主要的器官来源。

2 尸体器官捐献的医学伦理学问题

虽然用“无心跳”供者,即尸体器官捐献,进行器官移植在绝大多数国家都是合法的,也是目前器官移植供体的主要来源,但对无心跳者器官捐献的标准程序也没有达成共识。我们认为尸体器官捐献需要探讨的有以下几个问题:

2.1 知情同意原则 因为我国公民很少有立遗嘱死后要捐献器官的,因此我们多采用推定同意原则。目前世界上有两种方式[3]:一是国家给予医生全权来摘取尸体上有用的组织和器官的权利,不考虑死者及其亲属的意愿;另一种是只要死者生前无明确表示拒绝捐献,死后没有家庭成员反对,即可进行器官摘取。我国一般采取第二种方式,并且完全在亲属自愿的基础上,尊重亲属的感情。

2.2 心跳停止后的“非接触时间”(No-touch interval) 国外有规定心跳停止后间期为2～10min,即可宣布死亡,进行器官摘取。但我国按传统医学伦理要求,心跳停止还要进行一系列抢救,抢救无效才能宣布死亡,心、肺等缺血敏感器官是无法利用的。最近国外对无心跳供肾进行分类:Ⅰ类供体是入院前已无心跳,移植效果最差,并且要进行病理检查确认是否能用;Ⅱ类供体是心肺复苏失败者,移植效果也不理想,也需病理确认;Ⅲ类供体是等待心跳停止的供体;Ⅳ类供体是“脑死亡”心跳停止患者;Ⅲ、Ⅳ类肾脏供体效果较好[4]。

2.3 器官捐献的补偿问题 身后器官捐献无疑是个人对社会的最后贡献,但在我国受各种风俗习惯的影响,自愿在身后捐献器官者微乎其微,而器官需求量却日益增多,如何建立一种激励机制鼓励器官捐献,又避免金钱交易,是医学伦理工作者必需探讨的问题。

2.4 死刑犯的器官捐献 虽然法律和伦理学上对此存在很多争议,我国官方已正式宣布器官移植的部分供体来源于死刑犯的器官捐献,而且法律界认为,一个人能够自愿将自己的身体器官捐献出来拯救其他人,这是一种非常宝贵的人道精神。死刑犯自愿捐赠身体器官,不违反法律、不违背死刑犯的意愿或者愿望,就应该得到尊重。国外人权主义者对使用死刑犯的器官批评颇多,多数是出于伦理和传染病方面的考虑[5]。我国的医学伦理专家认为,只要处理得当,这完全是可行之举,最近,即便是美国的一些学者也提倡在知情同意的原则下,为医学的目的使用死刑犯的器官[5]。既然死刑犯与普通公民享有同样人权,普通公民有选择死后器官捐献的权利,死刑犯也同样有死后器官捐献的权利。死刑犯死后器官捐献是其回报社会的最后机会,有死刑犯表示:生前坏事做尽了,死后做最后一件好事,灵魂才能得以安慰。关键还是要遵循自愿和无偿的原则,如何完善死刑犯的器官捐献也是医学伦理工作者需要深入探讨的问题。

3 利用尸体器官捐献的具体做法

3.1 公民死后器官捐献 坚持无偿器官捐献的原则,公民生前有遗嘱要捐献器官或无明确表示拒绝捐献器官者,由其直系亲属提出申请,可以办理死后器官捐献手续。器官使用机构只负责维持器官的存活所产生的医疗费和供者的丧葬费,不得有其它的金钱交易。对于所有无偿捐献者,给其亲属正式发放器官捐献纪念牌,并保留完整的档案资料,按照国际的一些惯例[6],如果以后其亲属需要器官移植给予排队上的优先,以鼓励更多的公民死后捐献器官。

3.2 第三方协调 为鼓励公民器官捐献,我国红十字会积极倡导和参与器官捐献活动,只要公民或其家属有捐献意愿,各级红十字会机构就负责协调工作,并视捐献者家属的具体情况对其进行适当的经济援助,同时也接受社会各界,包括受捐者在内的自愿专项捐款。协调人员应是与器官移植医务人员及受捐者无任何关系的中立第三方。

3.3 器官摘取 一定要坚持生命至上的原则,对于突然心跳停止的患者,应完全按照医疗操作常规进行足够时间的全力抢救,不能因为需要摘取器官而缩短抢救时间。对于心跳停止前已处于“脑死亡”状态的患者,在提前履行各项器官捐献手续后,如果患者心跳停止,根据大多数国家的经验[4],抢救5min左右心跳仍无恢复,即可进行器官摘取。参与抢救的必需是与移植无关的医务人员,摘取器官前应向患者默哀以示尊重。

3.4 尊重死刑犯的人权 利用死刑犯的器官一定要尊重捐献者的人权,让其在自由、自愿的条件下做出自己的选择。事先做好谈话,并保留录音或录像资料,严格按照相关的法律法规及卫生部的有关规定做好各项工作,全部资料在法院备案。摘取器官后,对捐献者的遗体进行善后处理。

3.5 器官分配原则 所获取的器官,应在红十字会主持下,通过器官分配系统在全国范围内进行分配,原则上对受捐者信息要进行保密。

[1]陈忠华,裘法祖.脑死亡者捐献器官——现代科学和人文精神的完美结合[J].中华医学杂志,2004,84(8):618-618.

[2]陈良万,陈道中,戴炳光.脑死亡无偿器官捐献心脏移植二例[J].中国心血管病研究,2008,6(2):90-92.

[3]王雁菊,黄焱.拓宽尸体器官来源的法律思考[J].医学与哲学,2004,25(5):36-37.

[4]Kootstra G,van Heurn E:Non-heartbeating donation of kidneys for transplantation[J].Nat Clin Pract Nephrol,2007,3(3):154-63.

[5]Millis MA,Simmerling M.Prisoners as organ donors:is it worth the effort?Is it ethical?[J].Transplant Proc,2009,41(1):23-24.

[6]Hanto DW.Ethical challenges posed by the solicitation of deceased and living organ donors[J].N Engl J Med,2007,356(10):1062-1066.