物理诊断学教学实践与体会

张 敬

(第四军医大学唐都医院,陕西西安 710038)

物理诊断学教学实践与体会

张 敬

(第四军医大学唐都医院,陕西西安 710038)

物理诊断学是联系基础医学与临床医学的重要桥梁,课程教学质量的好坏直接影响着学生深入学习的积极性和将来临床技术水平的高低。本文结合自身的教学实践和体会,分别从教学内容、教学手段、教学要求、教学方向等方面出发,探讨如何提高诊断学见习课的教学质量。

诊断学;教学方法;体会

物理诊断学是应用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科,其操作性和实践性很强。作为桥梁课程,物理诊断学的学习直接影响到后续临床课程的学习和将来的临床实习,乃至今后的临床工作。在科学技术日新月异的大背景下,一些新的诊断技术不断出现,有些临床医生过分重视这些器械及其他辅助检查,而忽视了详细的问诊和系统的体格检查,导致临床上出现不少漏诊、误诊的情况。近年来的执业医师技能考试和对学生的技能考核都证实了这个情况,其突出问题主要表现在病史采集不全和检查手法错误两方面。事实证明,在疾病的诊断中,问诊、体检等物理诊断方法与实验室检查及影像等其他辅助检查具有同等重要的地位。物理诊断学是临床医师必备的基本功,任何时候都不应该忽视。现就本人从事物理诊断学教学实践的感受,谈以下几点体会,探讨如何提高物理诊断学的教学质量,努力培养高质量、高素质的 21世纪医学专业人才。

1 增加阳性体征素材使教学内容形象化

目前通用的诊断学教材对阳性体征的描述以文字为主,以图片为辅,即使是阳性体征图片亦多为黑白线示意图或图片,有的甚至无图片,很不形象,给教师授课和学生理解带来很大困难。一方面,学生对阳性体征的感受不直观,在脑海中无法形成深刻的印象;另一方面,教师为了解释清楚,往往需要长篇累赘,事倍功半。所有这些,不如一张特征明显、形象、现实的图片或视频更加直接,印象更为深刻。在临床实习时,虽然学生热情高涨,但受授课时间及当时的阳性病例数量的限制,学生的强烈求知欲往往得不到满足,而且大多数病人忌讳别人围观,经常会出现不配合检查等情况,这也导致学生很难获取直观形象的认识。因此,在诊断学检体教学中除了按常规进行教学以外,着重以阳性体征图片或视频为切入点,从临床接诊中获得或者从专业图谱、光盘素材库及互联网上搜集典型的、特殊的阳性体征的彩色图片或视频,运用多媒体授课形式传授。通过这些手段,可以做到在有限的时间内提供内容更多、针对性更强的教学资料,使学生留下深刻的甚至终生难忘的印象,为临床实践工作打好坚实的基础。这样不但可节省教师在临床一线寻找阳性体征的时间,还可避免因一时找不到合适的阳性体征,给学生留下缺憾。通过多种教学方式的相互补充,使教学内容形象化,充分发挥教学过程中教员主导、学生主体之作用,激发学生的想象力及创造性思维。

2 紧抓切入点,注重素材的先进性

物理诊断学课程内容丰富,信息量极大。人类疾病的表现形式多种多样,各个系统病症所表现的症状各有不同,千变万化。教科书中列举了 30个左右的主要症状的表现特征及问诊要点,70个左右体检体征名称。最重要的名词有主诉、现病史、症状、体征、问诊、发热、头痛、胸痛、腹痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀、心悸、恶心、呕吐、呕血、便血、腹泻、黄疸、血尿、眩晕、水肿、意识障碍等。只有让学生掌握正常的体征,才能鉴别异常体征。在授课过程中应牢记学好物理诊断学课程的切入点——特征与鉴别点,它们在物理诊断学教学中起着提纲挈领的作用。特征是内容,鉴别点是方向,而鉴别和诊断才是学习物理诊断学课程的最终目的[1]。这里所提到的特征是指每一种疾病的病理生理与病理解剖特点以及由此而表现出来的代表该疾病临床特征的症状与体征;而鉴别点则是指这一种疾病之所以区别于其他疾病的独立特征。以语颤与细震颤为例,语颤是检查肺部疾病的体征,而细震颤是检查心脏器质性损害的特征性体征。

物理诊断课宜精讲多练,给学生留出充足的时间,让学生自己动手,认真练习。教科书上专业知识的描述主要来自国内外的主要教参,时代在进步,科技在发展,教科书中的某些描述虽然经典,但难免会显得陈旧落伍。此时,授课教员应当杜绝“填鸭式”教学,站在学科发展的前沿,对授课信息予以筛选,把有限的学时向症状的特征和鉴别点方面倾斜,并注意教授现阶段比较先进的鉴别手段、诊断方式及理念,以确保信息的科学性和先进性。

3 围绕最终目标,强化技能训练

物理诊断学由一系列的临床实践活动组成,包括病史采集、体格检查、综合分析直至做出诊断。在物理诊断学的学习过程中,医学生开始了从学生到医生的过渡,开始学习运用医学基础理论知识、基本操作技能和方法去接触患者,学习如何获取第一手临床资料;开始有意识地、主动地将以前所学的人体解剖学、生理学、病理学、病理生理学等基础知识与物理诊断学知识相结合,理论联系实际,对疾病进行诊断。

学习物理诊断学要掌握三件事,其一是学习如何问诊,问什么?其二是学习如何查体,查什么?其三是学习如何写病历,写什么?用六个字概括就是“病史、病征和病历”这三方面的问题[2]。具体实施可以从四个方面入手:一是以强化记忆各种体检特征为基础;二是注重病史采集;三是严格体检手法;四是规范病历书写。

3.1 反复练习,强化记忆

英国哲学家培根说“一切知识不过是记忆”。每学习一门新课程都会遇到许多新名词、新概念、新理论、新问题,物诊课更不例外。症状学要求记忆学术名词,首先要理解其定义及产生的机制,才能记忆深刻。其次,要求掌握标准手法,反复训练,做到得心应手,动作协调,最终达到熟能生巧的程度。

3.2 注重病史采集

病史采集是医学生必须熟练掌握的一项基本技能,要求医学生不仅要掌握问诊的基本内容,而且还要学习一些问诊技巧,做到条理清楚、抓住重点、深入询问。授课时要重点教授学生问诊的内容、要点和技巧,紧扣主诉,组织安排,应用临床思维展开问诊,可以模拟一些临床情境,或安排学生见习,让学生试着问诊,教师最后总结、评价,指出学生在病史采集过程中的优缺点,让学生及时改正错误,发扬优点。其中,应特别注意言传身教,最好以自己在实际临床工作中遇到的问题为例,注意教授学生问诊的技巧,教授学生如何用病人更易理解的语言表达方式来采集病史。

3.3 严格体检手法

尽管现代化技术手段使得临床诊断技术日臻完善,但系统、全面、规范的体格检查对疾病的诊断仍有其不可代替的作用。绝大多数的常见病通过详细的体格检查结合病史即可做出初步诊断。详细的体格检查的重要性还体现在,一方面,通过体格检查可以有针对性地选择仪器设备帮助明确诊断;另一方面,有些检查是目前仪器设备所不能代替的。要让学生掌握正确的检查方法,熟练检体程序,辨别正常与异常。

体检中提出五点具体要求,即:爱伤观念 (剪指甲、暖手、动作轻柔)、仪表仪态 (不靠墙、不坐床、不懒散)、礼节礼貌 (上下电梯、进出病房)、医德医风和相互关系 (医患关系、医护关系、师生关系)。

体格检查是一项实践性非常强的工作,要求学生平时必须在相互练习,苦练基本功,每个操作要点都要熟记,避免遗漏。此阶段的课程将学生进行分组,以10名以内学生一组为宜,在每次见习时,要抓好五个环节:观摩录像、教师示教、学生互查、教师检查、小组抽查。教员首先安排观看体格检查录像或光盘,让学生熟悉包括正常查体顺序、手法要点、注意事项以及异常体征的临床意义等授课内容,然后由带教教师示范查体,统一手法,规范动作。每两个学生自由组合,进行学生间互相检查练习,教师进行检查、纠正。在下课前,抽查一个学生进行演示,其余学生观察、指正,最后由教师对查体进行评价、总结。通过这样严格的训练和指导,使学生能掌握正确的检查方法,熟练检体程序。

3.4 规范病历书写

教学中要求学生严格按照病历格式认真完成查体记录,这不仅是病人病情的详细记录,也是医生诊断与治疗的依据,另一方面,病历书写的规范与否也间接反映了医疗质量的好坏。要给学生灌输书写病历是医生工作的重要组成部分之一的思想理念。物诊教学中,从问诊开始到系统查体结束,每节实习课都要求完成相应的查体记录,以此来模拟以后真实的问诊场景,逐步培养学生书写规范化高质量病历的能力。初学者写病历存在的主要问题是语言表达能力差,病历中常出现口语,俗语或俚语,病句等,这些要特别注意给予指正。

4 建立和强化临床思维培养

临床见习是学生在完成理论学习后,由理论向实践过渡的重要阶段,也是医学生初次接触临床诊断工作,在教学中应采取循序渐进的方式,逐渐激发学生的学习兴趣,培养学生的临床思维能力。见习初期,对学生进行入科教育,申明见习期间的纪律要求,讲解见习的重要性,使他们尽快转变观念,进入角色。在整个见习过程中,学生是主角,教员在事前认真部署,过程中要积极引导。一方面,引导学生学会全面掌握病史,准确体格检查,并针对病人的某些特定症状及体征提出问题,启发学生思考这些症状、体征出现的原因及与疾病的关系,逐渐培养临床思维。另一方面,还可以设计、组织典型病例讨论,联系学生所学内容进行分析,启发学生主动思考,大胆诊断,使学生从中得到诊断疾病的成就感[3]。通过不断的实践,逐步锻炼并培养起学生良好的临床思维,提高其学习的积极性和主动性,更好地掌握基本知识和基本技能,最终圆满完成教学任务。

综上,诊断学是医学教育的一门主干课程,作为一名物理诊断学教师,应该不断努力探索,加强自身业务素质,丰富教学方法,改革教学模式,与时俱进,不断提高教学质量和教学效果。教师在整个教学过程中,必须做到理论结合实践,熟练掌握教学流程及教学特点。做好强化基础、病史采集、体检手法及病历书写等方面的各个环节,并且在具体实施的过程中循序渐进地培养临床思维模式。

[1]邹阳春,王 雯,梁金凤,等.论物理诊断学课程之信息处理教学策略[J].中国高等医学教育,2007(3):79-80.

[2]赵保民,王九平,王 楠,等.搞好物理诊断学教学的四大要点及三点建议[J].西北医学教育,2004(3):236-238.

[3]郑建勇,张 鹏,任新玲,等.物理诊断学教学的体会 [J].山西医科大学学报:基础医学教育版,2009(6):320-321.

G642.0

A

1006-2769(2011)02-0399-03

2010-12-06

张 敬,女,第四军医大学唐都医院心内科主治医师。