在临床专业住院医师规范化培训中强化临床病理学教育

杨 军，康安静，陈晓黎，苏宝山，李宗芳

(西安交通大学医学院第二附属医院:A.病理科;B.外科，陕西西安 710004)

在临床专业住院医师规范化培训中强化临床病理学教育

杨 军A，康安静A，陈晓黎A，苏宝山A，李宗芳B

(西安交通大学医学院第二附属医院:A.病理科;B.外科，陕西西安 710004)

住院医师规范化培训作为继续医学教育的一个系统性培训项目，对培养临床医师较为全面的医学知识架构和确保医疗水平的提高具有决定性作用。但是，由于缺乏基本的医学通识教育，特别是临床病理学基本知识培训被忽视，造成临床医师普遍缺乏基本临床病理学素养，严重影响医疗技术的提高。文章具体分析了这一问题的原因和危害，提出将临床病理学纳入临床专业住院医师规范化培训的重要学习和考核内容，建立强制性的病理科轮转制度，通过学分制的方式督促住院医师积极参与临床病理学专题讲座和临床病理讨论会与读片会，逐步提高病理医师授课水平的建议和措施，以期提高临床医师的基本临床病理学素养，适应分子诊断和个性化治疗的需求。

住院医师;规范化培训;继续医学教育;临床病理学

临床专业住院医师规范化培训作为毕业后医学教育的一个重要组成部分，是将一名医学生逐步培养、成长为合格临床医师的系统培训项目，对培养临床医师较为全面的医学知识架构和确保医疗水平的提高具有决定性作用。住院医师规范化培训是医院培养高素质医学人才和医学管理干部的一条重要渠道，也是建立高水平医学人才队伍、提高临床医师的业务素质、有效地落实医院的可持续发展的战略措施。但是，由于各方面的原因，在这一阶段，通识教育普遍缺乏，大多住院医生不能接受到应有的教育和培训内容。其中缺乏基本临床病理学基本素养教育的问题最为严重，并使得在本科教育阶段本来就欠缺临床病理学教育的矛盾更为突出。大多住院医生不同程度缺乏应有的临床病理学素养，对疾病表现的病理学机制不清楚，不了解病理检查的基本要求、不能配合病理取材，不能正确解读病理诊断报告，不能充分利用临床病理学检查技术进行临床诊断和检查，严重影响了临床医疗工作的质量和效果。因此，在临床专业住院医师规范化培训中加强临床病理学的通识教育培训具有重要的意义。本文仅就在临床专业住院医师规范化中强化临床病理教育所存在的措施和意义进行剖析，以期全面提高住院医师规范化培训的质量和水平。

1 临床专业住院医师规范化培训的现状和存在的问题

1.1 现有住院医师规范化培训制度执行不力

住院医师规范化培训是一名医生从医学生成长为合格临床医师的系统培训项目。临床专业住院医师规范化培训的质量会在很大程度上影响临床医生专业知识的广度和深度，对培养高素质临床医生、构建全面型知识架构、建立正确医疗思维习惯、规范诊疗行为具有决定性作用，甚至在一定程度上决定临床医师的医疗水平和个人未来发展专业空间［1－2］。但是，近年来，由于各方面的原因住院医师规范化培训质量堪忧，尤其是在临床医学知识的广度上问题尤为严重［3］。

一方面，目前相当多的医院迫于各种因素，主动或被迫取消了住院医师科室轮转制度，或者科室轮转制度早已形同虚设。另一方面出于对高学历医学人才的需要，大量未经过住院医师规范化培训的临床医学专业硕士和博士生进入临床工作［4］。而且，按照目前各医院人事管理的通行做法，此类人员大多仅需经过短短数月的试用期，而不必接受住院医师规范化培训便可直接晋升为主治医师，甚至副主任医师。也许此类人员在某一专科领域具有较深层次的经验，但其过窄的临床医学知识架构，缺乏基本医学通识教育无疑会严重限制其诊疗水平的提高，甚至直接影响医疗质量和安全。

因此，强化住院医师规范化培训制度和执行力度、扩大住院医师规范化培训的覆盖范围对于从整体上提高医疗质量、保证医疗水平的可持续性发展具有重要意义［5－6］。

1.2 住院医师医学通识教育内容缺陷

除此之外，临床专业住院医师规范化培训中培训课程设置和考核内容不当是另一个重要的问题。目前，临床专业住院医师规范化培训中过多注重于临床小专业课程的学习和考核，而在不同程度上忽视了桥梁学科、支撑学科、临床辅助学科等重要学科(如临床病理学、影像学、检验医学、核医学等)基本知识的通识教育。使得住院医师专业知识结构过于狭窄，只了解本小专业的内容，而对相关专业的知识知之甚少，医学基本知识的广度明显不够。特别是在近十多年来，伴随医学科学技术的迅猛发展，许多学科，尤其是临床病理学、医学检验、影像学、核医学等原本认为是医疗辅助科室的支撑学科和领域均发生了近乎革命性的改变，许多前沿医学研究成果实现转化而被用于临床检查和诊断中，有的领域已经进展到分子诊断水平，其发展速度远远快于临床学科的发展。而由于在此阶段缺乏必要的相关学科通识教育的学习和考核，许多临床医生并不能正确解读各类报告，深刻理解检查项目及其临床应用价值而合理应用，严重影响整体医疗水平的提高，难以应对个性化治疗时代对于学科交叉知识的要求。

因此，在住院医师阶段强化桥梁学科、支撑学科、临床辅助学科等重要学科基本知识的通识教育和考核对于从整体上提高医疗质量、保证医疗水平的可持续性发展具有重要意义。

2 临床医师缺乏基本的临床病理学素养

2.1 临床病理学是个性化治疗的基础和前提

如上所述，缺乏临床病理学基本知识的通识教育的问题尤为严重。尽管，病理学做为医学教育中最为重要的基础医学主干学科之一，是基础医学和临床医学之间的具有高度实践性的桥梁学科，在医学教育、临床诊断和科学研究上都起着不可替代的重要作用，Willian osler称“病理学”是医学之本。作为病理学重要分支的临床病理学是迄今为止诊断疾病最可靠的方法，素有“金标准”之称，病理学诊断水平被认为是评价一所综合性医院处理疑难病症水平的重要标准，特别是在近数十年来，伴随着医学研究的迅猛发展和基础研究成果向临床应用的迅速转化，以及以分子诊断为核心的个性化治疗成为现代医学的发展方向。病理学已经分化为人体病理学、基础病理学、临床诊断病理学、实验病理学等等分支，临床病理学也细化出为组织病理学、细胞病理学、分子诊断病理学和分子遗传病理学等重要分支，临床医学病理学既是病理学的一部分，又是临床医学的重要组成部分，直接参与、指导临床诊疗过程，分子诊断病理学将成为诊断医学领域里的主流和来实施个性化治疗的主力军。在许多疾病中进行病理学分子诊断和关键靶标的检查已经被纳入多种疾病规范化治疗指南，是进行临床个性化治疗方案的前提和基础。

2.2 在住院医师规范化培训中临床病理学被严重忽视

在医疗实践中，有着“金标准”美誉的病理诊断并不被重视，长期以来一直处于被边缘化的地位。

在本科教育阶段，临床病理学长期处于被忽视的地位，缺乏临床病理学课程教育已经是医学生临床病理学知识架构缺陷的先天不足。特别是近十多年来，伴随着高等教育改革和院校合并，以及所谓“创建世界一流研究型大学”的开展，在解决原有教育问题的同时，也带来了一些新的问题。其中部分高校中原有医学本科教育大幅度压缩、教育资源闲置，另一方面，为适应社会对面向基层、服务基层、学以致用的应用型专门人才的大量需求，地方院校大幅度扩招并开展不同规模“专升本”课程，使得地方高校已经成为了我国高等教育系统的主体。但其原本薄弱的教育资源和师资力量并未得到应有改善，这一矛盾更为突出［7］。

而于此同时，在住院医师规范化培训中临床病理学并未被纳入学习和考核内容。因此，由于临床病理学教育的缺位使得这一问题更为严重。

2.3 缺乏基本临床病理学素养的危害

目前，缺乏基本临床病理学素养所带来的负面影响也日益显现。一方面，由于大多数临床医生和医疗管理机构缺乏应有的临床病理学素养，对临床病理学在实际诊疗过程中的作用和地位认知程度不高，严重扭曲了临床病理学的学科定位，这也是病理科被边缘化的一个主要原因。

另一方面许多临床医师对于诊断病理学检查的程序和临床应用价值缺乏了解，对疾病的病理学机制不清楚，不能充分利用临床病理学检查技术进行临床诊断和检查，相当一部分医学生甚至不明白病理检查的基本要求、临床意义，不能配合病理取材，不能正确解读病理诊断报告，也缺乏与病理科进行沟通的意识，经常提出超越诊断病理规范的不合理要求，在很大程度上影响了临床医疗工作的质量和效果。很难相信一个缺乏临床病理学基本素养的医学生会成长为一名优秀的临床医生，一个缺乏基本临床病理学素养的临床医生和医疗管理者会有能力很好的实施个性化治疗方案。

因此，加强临床病理学教育的覆盖面，在临床专业住院医师规范化培训中强化临床病理学通识教育的力度和考核内容，重点通过病理诊断的程序、临床价值和使用范围及病理报告的解读等内容的学习，提高临床医师的基本临床病理学素养，对于扭转目前临床病理学教育缺失的局面和由此产生的严重问题，从整体上保障医疗水平的稳步提高具有十分重要的意义，也是解决这一现实问题的重要措施之一。

3 在临床住院医师规范化培训中开展临床病理学培训的主要途径和方法

因此，尽快改革现行病理学教育内容和模式，在住院医师规范化培训中增加临床病理学教学和考核内容，并将其作为长期继续医学教育的重要内容，适应临床个性化治疗的工作需要，使临床医生和管理部门真正了解临床病理学的重要性和必要性［8］。具体可从以下几个层面考虑。

制定临床专业住院医师规范化培训中临床病理学教育课程和考核内容，恢复或建立临床住院医师在病理科进行轮转学习的制度，通过强制性措施促使临床住院医师到医院病理科接受临床病理学基本知识的学习，学习临床病理学检查的基本要求、操作规范及相关影响因素，了解病理学检查的临床价值和应用范围，能够正确解读病理学报告的内容和临床意义，建立与病理科顺利沟通的渠道和方法。

住院医师规范化培训管理部门也应制定相应措施，要求临床病理科室在住院医师规范化培训中积极、主动开展针对临床医师的基本病理学知识讲座或论坛，并以学分制的方式督促、监督临床专业住院医师必须接受每年数次的临床病理学专业知识学习。

医疗管理部门也应逐步恢复、建立临床病理讨论会(clinical pathological conference，CPC)制度，通过积极邀请临床病理学工作者广泛参与到临床病理大讨论中来，加强临床与病理间的联系和沟通，强化临床病理学知识的通识教育。

管理部门正确认识病理学科的价值和学科定位，为临床病理医师逐步提高教学水平创造条件。在临床专业医师规范化培训中病理医师显然是临床病理学授课的主角，不仅要求授课人员具有较好的基础理论知识，而且要拥有丰富的临床病理诊断经验。

但是由于诸多因素，现行的临床病理学课程设置与临床病理学科的发展严重脱节。多数院校的病理教研室与医院病理科几经分合而解散，除了少数院校保留了病理教研室与医院病理科业务统一的模式外，大部分学校的病理学教学已经和医院病理科严重脱离，绝大多数医院病理科并不承担病理学教学的任务，医院病理医师缺乏从事病理学教学的经验和条件，而教研室教师又缺乏病理诊断经验，长此以往，便造成了目前临床病理医师知识架构欠缺、授课能力不强的局面，严重地影响教学质量。

同时，由于相当多的行政部门对病理科在整个医疗过程中的作用和应用价值缺乏认识，导致临床病理学科长期以来处于被边缘化的地位，造成病理从业队伍的不稳定和人员素质的整体下滑［9］。因此，从根本上提高临床病理学科的地位，稳定病理从业队伍、提升病理从业队伍水平，才能保证临床病理学教学任务的完成。

总之，将临床病理学纳入临床专业住院医师规范化培训学习和考核内容，建立强制性的病理科轮转制度，通过学分制的方式督促住院医师积极参与到临床病理学专题讲座、临床病理讨论会和读片会中来，同时，从管理层面逐步明确临床病理学科的地位和作用，稳定病理从业队伍，提高病理医师授课水平。从而提高临床医师的基本临床病理学素养，在疾病诊治培养正确的病理学思维和逻辑分析能力，全面地认识疾病的病理学机制和本质，适应分子诊断和个性化治疗时代的需求。

［1］徐 幻，杨国斌，易学明.关于住院医师规范化培训的几点思考［J］.医学研究生学报，2010，23(8):865-867.

［2］宋春梅，王克霞.住院医师规范化培训现状分析与建议［J］.中华医学教育杂志，2007，27(2):114-115.

［3］黄贞杰.探讨我国住院医师规范化培训的现况及策略［J］.医学与哲学，2007(5):64－65.

［4］刘 真.医学研究生大规模扩招引发的思考［J］.基础医学教育，2011，13(1):106-108.

［5］彭远慧，林 萍.加强住院医师规范化培训 提高临床医学人才质量［J］.中国循证医学杂志，2006，6(10):765-766.

［6］王天宝，邓美海，伦丽仙.教学医院住院医师规范化培训的问题及对策［J］.中国医疗前沿，2007，2(21):53-54.

［7］揭 伟，罗泊涛，赵颖海，等.扩招后病理学教学质量的分析和评价［J］.广东医学院学报，2004，22(1):89-90.

［8］赵子明.我国临床医学专业课程设置改革的现状趋势［J］.西北医学教育，2003，11(4)313-314.

［9］刘红刚，张盛忠，李 明.当前我国医院病理科工作所面临的困难及其解决的对策［J］.中华医学杂志，2002，82(14):1007－1008.

Enhancing Clinical Pathology Education During Clinical Residency Standardized Training

YANG Jun1，KANG An-jing1，CHEN Xiao-li1，SU Bao-shan1，LI Zong-fang2
(1.Department of Pathology;2.Department of Surgery，the Second Affiliated Hospital，Medical School of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710004，China)

As a systematic training project of continuing medical education(CME)，clinical residency standardization training plays a decisive role in training the comprehensive medical knowledge structure of clinical doctors and ensuring the improvement of health care.However，due to lack of basic medical education，basic knowledge training in general clinical pathology is ignored，which makes clinicians lack basic knowledge of basic clinical pathology and thus seriously affects the improvement of their medical skills.The paper analyzes the causes and negative effects of the problem.Then it proposes that clinical pathology should be introduced as a main learning and assessment content during the clinical residency standardized training.At the same time，a compulsory rotation system should be established for doctors of pathology to further study in clinical pathology for a period of time.The credit system should be used to urge residents to actively attend clinical pathology seminars and clinical pathology case discussions to gradually improve the professional level of pathological doctors.With these methods，basic clinical pathology knowledge of clinical doctors will be improved to meet the needs of molecular diagnosis and personalized treatment.

clinical residency;standardized training;continuing medical education;clinical pathology

G642.45

A

1006－2769(2011)06－1277－04

2011－07－01

杨 军(1972－)，男，病理学博士，副教授，研究方向为肿瘤病理与分子诊断。