早产儿医院感染的诊治情况分析

向雪莉，赵 琳

（昆明医学院第二附属医院 儿科，昆明 云南 650101）

早产儿，又称未成熟儿(premature infant)，指出生时胎龄未满37周(小于260d)的婴儿。早产儿在体格发育上尚未达到足月儿的成熟程度，其出生体重大部分在2500g以下，头围在33cm以下，胎龄越小，则体重越轻，身长越短，成熟度越差，存活率越低。近年来国外报道早产儿的发生率呈上升趋势[1]，我国早产儿的发生率为7.76%[2]。早产儿的机体各组织器官功能尚未成熟，对外界环境的适应能力差，对疾病的抵抗力弱，加之住院时间长和侵入性操作的增多，较足月儿更易发生院内感染，不可避免地导致医院感染的增加。了解早产儿院内感染的高危因素和感染途径等情况，有助于采取适当的防治措施，控制和降低新生儿病房尤其是早产儿的医院内感染。现对我院早产儿医院内感染的病例进行回顾性分析，结果报道如下。

资料和方法 2009年11月～2010年11月，收住我院新生儿科的早产儿共284例，发生医院感染者27例，29例次。胎龄＜30周10例，～32周9例，～35周5例，～37周3例；出生体重1500g 12例，1501～2000g 8例，2001～2500g 4例，＞2500g3例。

方法：查阅早儿病历记录，采用前瞻性加回顾性调查相结合的方法，对医院感染的临床资料进行统计，填写医院感染病例登记表。医院感染的诊断标准参照2001年中华人民共和国卫生部颁布的医院感染诊断标准(试行)[3]。

结 果 1.医院感染率：在284例早产儿中，有27例发生医院感染，医院感染率为9.5%，例次感染率为10%，男16例，女11例，其中感染1次者27例，2次者2例。发生院内感染时日龄为(11.70±7.21)d，最短为6d，最长为36d。感染者中暂无死亡病例。2.医院感染的部位分布：感染的部位以下呼吸道感染最多，占34%，与早产儿呼吸中枢和肺泡发育不成熟，咳嗽反射弱，肺表面活性物质比正常足月新生儿低有关。分布比例见附表。

讨 论 1.早产儿院内感染的高危因素：胎龄、出生体重、住院时间、疾病严重程度、侵袭性操作、广谱抗菌药物及激素的应用、暖箱、静脉营养等是医院感染的危险因素。⑴早产儿免疫系统不成熟是易于感染的主要原因。早产儿免疫功能很差，其IgG水平较足月新生儿差得多[4]，对感染有易感性，为易感人群。胎龄越小，出生体重越低，则院内感染的发病率越高。对早产的相关原因分析表示，胎膜早破已成为早产首要原因[5]，胎膜早破主要因胎膜感染引起，胎膜早破时间越长，胎儿宫内感染的机会越大，早产儿感染的危险度越高，胎儿在产前、产时及产后均可通过皮肤黏膜创面、呼吸道、消化道获得感染。⑵长期广谱抗生素和激素的应用。NICU的新生儿均为高危重症儿，广谱抗生素的应用已成常规，长期广谱抗菌药物和激素的滥用及不合理使用易导致菌群失调[6]，各种条件致病菌（包括真菌）得以生长繁殖并致病，增加了细菌耐药性，同时也易导致二重感染，又延长了住院时间。抗生素抗菌谱越广，细菌发生波动越大，易招致更具致病性或抗菌菌株的定植。⑶侵入性操作引起的感染。医疗技术的进步为治疗增添了有效的手段，但同时也带来了不少问题，如气管插管、呼吸机的应用、反复吸痰、各种留置通路的建立，在开放气道、建立静脉通路的同时，也增加了皮肤、黏膜损伤的机会，改变了呼吸道的环境，易并发呼吸机相关性肺炎，增加了感染的机会。⑷医源性感染。住院时间长，同医院患者及医护人员的接触机会增多，很容易产生接触传播，发生医院交叉感染或导致病原微生物在机体内定植；长时间住院，患儿正常菌群常被病房中的耐药性细菌取代，耐药菌株的产生也是医院感染的诱发因素，可再次获得医院感染从而又进一步延长住院时间。同时，医务人员的手及操作器械也可引起医源性感染，如洗手制度不严格，在患儿多、工作人员少、工作量大时，问题更为突出。在护理工作中，忽视对喂奶用具、沐浴用具的清洗、消毒，毛巾、包被、体温计、听诊器及皮测胆红素仪等用品的消毒，都是增加院内感染的人为因素。⑸暖箱。早产儿应处于中性温度中，当暖箱内温度和湿度较高时，利于细菌如“水生菌”的生长繁殖，使早产儿感染的危险性加大，故应根据早产儿的体重、日龄选择适合的中性环境温度。⑹静脉营养。静脉营养作为早产儿早期不可或缺的能量支持疗法，也有其不可忽视的弊端，例如静脉炎、血栓形成及代谢紊乱等，更是外源致病菌感染的侵入途径，常为革兰氏阳性菌，患儿可表现为发热或体温不升、反映低下等。

2.早产儿的易感途径：⑴空气传播。新生儿肺炎的发病率占院内感染的首位，空气是早产儿感染的最重要的传播途径之一。NICU的空气流通、温度、湿度都与院内感染有一定关系。空气不流动，温度过高，湿度过大等都有利于微生物的生长繁殖。人员过多，带动气流，许多致病微生物附着在尘埃或飞沫小滴上，随空气流动而飞扬，造成空气污染，早产儿的免疫功能不成熟，抵抗力极差，空气污染是造成早产儿院内感染的首要原因。⑵接触传播。医务人员是接触患儿最多的人，医务人员手的染菌问题明显，洗手制度不严格，感染的几率就大。另外，在护理过程中，接触患儿的护理用品及治疗器械的消毒灭菌不严格、混用也是造成院内感染的原因之一。⑶血行传播。新生儿皮肤屏障功能发育不完善，防御功能差，抵抗力低下，皮肤柔嫩，易受损伤，皮下血管丰富，易成为细菌侵入的门户。

3.早产儿（新生儿）感染的诊断标准[7]临床诊断：具有临床表现且具备以下任一条，①非特异性检查≥2条，包括WBC减少(＜5×109/L)或增多(≤3d 者 WBC＞25×109/L；＞3d 者 WBC＞20×109/L)，杆状核细胞/中性粒细胞≥0.16；CRP≥8 mg/L；PLT≤100×109/L；微量血红细胞沉降率≥15ram/h；②PLT血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。确诊诊断：具有临床表现并符合下列至少一条，①血培养或无菌体腔内培养出致病菌；②如果血培养标本培养出条件致病菌，则必须与另次(份)血或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。

早产儿的感染病情进展快，临床表现缺乏特异性，常于隐匿状态下造成早产儿的致命损伤。按病原学可分为细菌感染与非细菌感染，其中以细菌感染常见；按感染发生的时间可分为早发感染与迟发感染，早发感染大多为宫内感染，是早产的重要原因，多于生后72 h内发病，常表现为发热、肝脾增大、血小板减少等，即“宫内感染综合症”。迟发感染则以医院内感染为主，其特点如下：①患儿常有脐炎、肺炎等局灶性感染，多数患儿以频繁呼吸暂停为首发症状，应用氨茶碱效果欠佳，给予有效抗感染治疗症状改善，治疗效果较好，患儿呼吸好转，呼吸暂停等阳性体征改善，且经实验室检查监测，肝肾脏器功能无有意义的损害。②大部分患儿出现喂养不耐受或喂养困难，表现为反复呕吐、腹胀，在排除发育畸形前提下，给予灌洗胃、多潘力酮喂养等处理，效果较差，而予抗感染前提下结合微量喂养效果显著，患儿胃肠功能改善，逐渐耐受人工喂养。③多数患儿于病程中逐渐出现皮肤花纹、水肿、静脉迂曲等外周循环不良的表现，实验室检查可发现严重低蛋白血症，应用有效抗生素，辅以补充蛋白、改善循环、按摩等措施，可获得满意疗效。④亦有部分患儿表现为黄疸消退延迟、或迅速加重、或退而复现，脏器出血倾向、反应低下等，甚至少部分患儿于病程后期出现胆汁淤积，肝功能损害等，症状、体征极不典型。

在实验室检查方面，白细胞计数作为反映感染的最直观指标，在早产儿感染诊断中不可忽视。其次，C反应蛋白作为重要的感染标志物，在早产儿感染监测中仍有它不可取代的意义，而且其数值高低对于感染程度及其治疗预后都有评价意义，但传统CRP检测存在一定的缺憾，特别是在早产儿，由于早产儿的免疫系统、肝脏发育不完善，因而产生的CRP量极微，当早产儿受到感染或严重感染后，其产生的CRP量用一般CRP检测方法不能测出8mg/L以下的数值，阳性率较低，高敏感CRP检测方法已经用于临床，高敏感CRP(Hs-CRP)检测方法做为早产儿感染的一项新指标。Wilkins等[8]对新生儿Hs-CRP的测定显示参考范围为＜（1～2）mg/L，超出此范围与严重感染有关，常见于细菌感染，故以＜3mg/L来判断早产儿感染。

再次，血培养作为传统败血症的基本检查方法，虽然阳性率较低，却是针对致病菌进行目标治疗的最明确指导。此外，胸部X线检查可提供肺部感染证据，是不可忽视的影像资料，少数患儿出现咳嗽、口吐泡沫等典型症状，大多数仅表现为呼吸急促、喘憋，完善胸片检查可发现肺纹理增粗或斑片影等，支持肺炎诊断。因此，笔者认为，白细胞计数，Hs-CRP，血培养及胸片仍是早产儿院内感染的重要实验室诊断依据。

4.早产儿院内感染的防治措施：做好感染前预防工作非常重要；早诊断、早干预，早产儿感染症状可得到有效控制和改善，能够有效提高生存率，必须注意以下几点：⑴加强围生期保健，提高孕母健康水平，防治妊娠并发症，降低早产发生率，提高产科医务人员技术水平，减少出生窒息发生率。⑵加强新生儿重症监护室的规范化管理，早产儿设置独立病区，制定严格的管理制度、消毒隔离制度及保洁措施等。⑶严格执行无菌技术操作，早产儿所用衣被毛巾实行一人一用一消毒，医务人员接触新生儿前要用皂液流动水认真洗手，尽量减少侵袭性操作及缩短操作时间，对医疗器械定期消毒，使用一次性物品。⑷加强新生儿护理，认真做好皮肤、脐部、臀部及口腔护理，提倡母乳喂养，因为人乳的初乳中含较高分泌型免疫球蛋白IgA，可降低早产儿肠道感染[9]。加强支持治疗，提高其抗病能力。许多文献[10、11]报道，给早产儿预防性应用静脉人血免疫球蛋白能增强早产儿对感染的抵抗力。⑸合理使用抗菌药物，严格掌握使用抗菌药物的指征，对无感染征象的患儿应尽量避免预防性应用抗菌药物。

[1]FANAROFF AA,MARTINRJ.Neonatal-Perinatal Medicine：Disease of the Fetus and Infant[M].7th ed.St.Louis:Mosby,2002:17-23,56-72,287-291.

[2]中华医学会儿科学分会新生儿学组.中国城市早产儿流行病学初步调查报告[J].中国当代儿科杂志，2005，2（7）：25-28.

[3]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[S].中华医学杂志，2001,8:1314-1320.

[4]SANDBERG K,FASTH A,BERGER A,et al.Preterm infants with lowimmunoglobulin G levels have increased risk of neonatal sepsis but do not benefit from prophylactic immunoglobulin G[J].J Pediatr,2000,137(5):623-628.

[5]陈文，廖翎帆.住院早产儿的早产原因及并发症分析[J].重庆医科大学学报，2009，12:1755.

[6]辜依海，罗燕萍，张文莉，等.耐亚胺培南铜绿假单胞菌的耐药性分析及金属β2内酰胺酶检测[J].中华医院感染学杂志，2005，15(3):339-341.

[7]余家林，吴士孝.新生儿败血症诊疗方案[J].中华儿科杂志，2003，41(3)：879-899.

[8]WILKINSJ,GALLIMORE R,EDWIN G,et al.Rapid automated high sensitivity immunoassay of C-reactive protein[J].Clinical Chemistry，1998，44:1358-1361.

[9]邵肖梅.早产儿消化系统的特点及喂养[J].中国实用儿科杂志，2000，15(12):716-717.

[10]梁星群，蔡定邦，汤鸣，等.大剂量静脉注射丙种球蛋白预防早产儿机械通气合并呼吸道感染[J].小儿急救医学，2004，11(3):187-188.

[11]OHLSSON A,LACYJB.Intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven infection in neonates[DB/OL].Cochrane Database SystRev,2004,(1):CD001239.