高位连续硬膜外麻醉用于乳腺癌手术中的效果观察

陈鸿方

乳腺癌是妇女常见的肿瘤，由于乳腺癌手术范围广，对患者造成创伤大，对麻醉提出了很严格的要求，需要麻醉人员选择一个安全范围大对生理功能扰乱小，麻醉效果确切的方法配合手术。高位连续硬膜外麻醉由于具有高风险，穿刺粗暴损伤神经而致高位截瘫，局麻药物浓度过高或容量过大易造成呼吸抑制或暂停，以及“全脊髓麻醉”等极为严重的后果［1］，在临床应用较少，我们采取高位连续硬膜外麻醉用于乳腺癌手术取得良好的效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例来自2009年2月至2011年2月采用高位连续硬膜外麻醉应用于乳腺癌手术78例。年龄25～68岁，平均39.5岁。体重45～88 kg，平均体重63.8 Kg。术前无明显呼吸系统疾病及肝肾功能异常。

1.2 方法 所有患者术前均肌肉注射阿托品0.5 mg，地西泮10 mg，入手术室首先建立输液通道。应用CSI507SD多功能循环监测仪持续监测SpO2、心率、血压。取第2～3胸椎或第3～4胸椎椎间隙穿刺，成功后头向置管平卧，注入1%利多卡因5 ml试验量，观察5 min观察患者无全脊麻现象后注入首次剂量混合液为1∶1的2%利多卡因和0.75%的布比卡因溶液(15±5)ml，分3次间隔5 min，测试麻醉平面，一般平面达第4颈椎～第8胸椎，术中严密观察患者血压、心率、血氧饱和度、心电图、呼吸情况，并用咪达唑仑2 mg辅助用药，保持患者入睡，术中根据情况间断硬膜外注入混合液4～5 mg。

1.3 观察内容 对本组病例进行麻醉前、麻醉15 min进行呼吸循环监测并统计比较，了解高位连续硬膜外麻醉对呼吸、循环的影响。并对阻滞效果评定标准优：阻滞平面满意，术中患者安静，无任何不适，不需镇静药即可完成手术;良：切皮无疼痛，术中分离胸大肌时有轻度不适，经硬膜外腔追加用药或加用少量镇静药后即可完成手术;可：术中出现不适，需加用麻醉性镇痛药方可完成手术。差：术中需加局部浸润麻醉才能完成手术。

2 结果

本组78例均顺利完成手术，手术过程中未出现呼吸抑制、损伤神经、全脊髓麻醉等严重并发症。依据阻滞效果评定标准，本组病例优50例，良 21例，可7例，优良率为91.02%.本组进行麻醉前、麻醉15 min进行呼吸循环监测并统计比较，具体见表1。

表1 呼吸循环监测(±s)

表1 呼吸循环监测(±s)

注：麻醉前、麻醉15 min呼吸循环监测值比较P＞0.05差异有统计学意义

SpO2(%) 心率(次/min) 收缩压(KPa) 舒张压(KPa)麻醉前 98.58±0.26 84.41±5.59 14.57±0.50 10.11±0.31麻醉15 min 98.16±0.24 79.50±3.91 14.00±0.60 9.44±0.46

3 讨论

高位连续硬膜外麻醉对交感神经的阻滞引起回心血量减少，血管扩张血管阻力降低血压下降，心率减慢［2］。在交感神经系统功能完整的动物和人，动脉低血压可引起肾素的释放，胸段硬膜外腔阻滞可影响肾脏交感神经功能的完整性，从而干扰肾素-血管紧张素系统的功能。在低血压时，不引起肾素释放的增加。加之手术失血和麻醉的干扰，更易引起血液动力学的剧烈波动，麻醉中应加强呼吸、循环的管理。

高位连续硬膜外麻醉经T3-4椎间穿刺时上胸部阻滞平面较低，在清扫腋淋巴时麻醉效果欠佳，T1-2椎间穿刺时上胸部阻滞完善，下胸部切皮时麻醉效果差，T2-3穿刺阻滞效果最佳。上胸段穿刺时，针尖不易固定于正中，硬膜外腔也较其他部位狭窄，黄韧带薄而易被穿破，穿刺应缓慢，切忌用力过猛或粗暴［3］。一般向头侧置导管穿刺针稍偏患侧使患侧脊神经阻滞更完善，置管深度以3～4 cm为宜，导管留置过短易脱出硬膜外腔，但也不宜留置过长，留4～10 cm导管易打结弯曲，无疑增加麻醉失败的机会。

硬膜外阻滞对呼吸功能的影响取决于运动神经被阻滞的范围和深度，其主要因素是局麻药的剂量和浓度［4］。乳腺癌根治术不要求肌松，镇痛完全即可，采用的低浓度、小剂量的利布合剂对运动神经的阻滞轻微，使镇痛完全而不引起呼吸肌麻痹。

高位连续硬膜外麻醉可控性强，麻醉药浓度适当不致引起呼吸麻痹，手术需要可任意延长麻醉时间，镇痛完全，神志清楚，术后并发症少，管理简便［5］，术中牵引痛较颈丛、臂丛阻滞少，并避免了一次局麻药用量过大，从而减轻或避免了局麻药物的毒性反应，对循环、呼吸、代谢及肝肾功能影响小。但要熟练掌握穿刺置管、麻药浓度和剂量及严密观察，高位连续硬膜外麻醉还是一种安全有效的首选麻醉方法。

［1］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，2006：1456．

［2］张秀华，罗爱伦.麻醉与内分泌．//庄心良，曾因明.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：148-166．

［3］徐寿英，奚云清.356例隆乳术和麻醉问题的探讨.实用美容整形外科杂志，1996，7(4)：175．

［4］甘美勤．高位连续硬膜外麻醉在乳腺癌手术中的应用.临床医学，2010，30(2)：91．

［5］马骏，马瑞珍．高位硬膜外麻醉用于隆乳术30例效果观察.潍坊医学院学报，2008，30(4)：135．