肾上腺嗜铬细胞瘤的麻醉体会

刘鹏 李秀那 刘有才

嗜铬细胞瘤是一种症状多变的神经内分泌肿瘤，血液动力学变化剧烈，手术风险极大，麻醉以及围术期有一定的特殊性和复杂性。回顾性分析我院28例肾上腺嗜铬细胞瘤患者的资料，现将麻醉体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院行嗜铬细胞瘤切除术28例，其中男16例，女12例，年龄28～68岁，平均46岁，体重45～76 kg，平均体重58 kg。ASA(美国麻醉学会)评分Ⅱ～Ⅲ级。患者术前血压控制在160～125/90～65 mm Hg，心率＜90次/min。所有患者术后病理诊断均为嗜铬细胞瘤。

1.2 术前准备 术前均予以酚卞明或辅以硝苯地平、心得安控制血压2周，并在术前3 d进行扩容治疗。

1.3 麻醉方法 所有患者均采用静吸复合全身麻醉。入室后常规监测ECG、SpO2及无创血压，开放外周静脉通路，行桡动脉穿刺置管。全麻诱导：咪唑安定0.08～0.1 mg/kg、舒芬太尼6 ～10 μg/kg、维库溴铵0.1 ～0.15 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg依次静脉注射后进行气管内插管，机控呼吸，术中根据PETCO2调节潮气量，维持PETCO2在35～45 mm Hg。麻醉维持：吸入1% ～2%安氟醚，丙泊酚4～6 mg/(kg/h)，舒芬太尼0.01～0.02 μg/(kg·min)，间断推注维库溴铵每次2 mg。行右颈内静脉穿刺置管，严密监测 SBP、DBP、MAP、CVP、HR，将酚妥拉明、艾司洛尔、硝酸甘油、西地兰、去甲肾上腺素等药物稀释备用。

1.4 术中血压控制和液体管理 术中收缩压≥180 mm Hg或超过原水平1/3时静脉注射酚妥拉明2 mg/次，心率超过120次/min静脉推注艾司洛尔10～20 mg/次。出现低血压时静脉注射多巴胺5 mg或去甲肾上腺素0.1～0.2 mg。术中输液晶胶比例为1∶1，维持CVP在4～9 mm Hg。

1.5 监测指标及统计学方法 记录28例患者麻醉诱导后、肿瘤切除前、肿瘤切除后、手术结束前的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及心率(HR)。所有数据采用SPSS 10.0统计软件分析处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，数据比较采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组28例患者术前血压稳定在150/90 mm Hg以下，心率控制80～90次/min。术中各项监测指标的变化见表1。术中分离肿瘤时15例血压明显升高，最高达210/130 mm Hg，其中3例反复给予酚妥拉明2 mg静脉推注，仍不能将血压控制在安全范围内，加用硝普钠0.5～3 μg/(kg·min)方将血压降至160/100 mm Hg。4例心率超过120次/min，静脉推注艾司洛尔10 mg/次至心率降至90次/min。肿瘤切除后血压均有不同程度下降，通过快速输液扩容及应用多巴胺2～10 μg/(kg·min)和去甲肾上腺素 0.05 ～0.2 μg/(kg·min)后均可以纠正，但1例患者发生难治性低血压，肿瘤切除后血压降至60/40 mm Hg，给予多巴胺20 mg和去甲肾上腺素2 mg后血压均无改善，继续快速补液并应用甲基强的松龙100 mg后血压逐渐回升。围术期无死亡病例及心肌梗死、脑卒中等并发症，所有患者均痊愈出院。

表1 术中血流动力学变化(±s)

表1 术中血流动力学变化(±s)

a同麻醉诱导后相比P＜0.05;b同肿瘤切除前相比P＜0.01

项目 麻醉诱导后 肿瘤切除前 肿瘤切除后 手术结束前SBP 160.7±21.5 186.8±35.2a 108.5±33.3b 86.7±8.9 134.3±16.5 DBP 101.8±11.7 110.5±19.4a 72.5±19.3b 92.5±16.1 HR 101.6±9.7 122.4±12.4a 94.5±8.4b

3 讨论

嗜铬细胞瘤的主要病理生理改变是血中儿茶酚胺增加，导致血管收缩、外周阻力增加，表现为阵发性或持续性高血压和慢性血容量不足［1］，严重者可引起心律失常、心肌损害、心力衰竭和肺水肿等。

充分的术前准备是保证手术麻醉过程中患者循环稳定的前提，α受体阻滞剂可扩张血管，降低血压，改善心脏功能［2］，增加对儿茶酚胺毒性的抵抗力，我们常规选用酚卞明，并联合钙离子拮抗剂，对术中血压平稳更为有利。对于心率＞100次/min患者可给予心得安口服，并根据心功能情况进行充分的扩容治疗，以纠正术前的低血容量状态。

嗜铬细胞瘤患者手术期间的关键是对高血压危象、严重低血压及心率失常的预防和处理。即使术前应用α受体阻滞剂准备，麻醉及手术操作中仍难免发生严重高血压，肿瘤切除前防治高血压危象是关键，酚妥拉明对该症的降压效果最为迅速确切，为术中必备的药物。本组病例中有3例患者单独应用酚妥拉明不能将血压控制在安全范围内，加用硝普钠后取得满意的效果。心动过速用β受体阻滞剂时应注意并用α受体阻滞剂，否则单独应用β受体阻滞剂可能引起α兴奋，导致高血压［3］。

资料显示多数嗜铬细胞瘤围术期的危险主要来源于肿瘤切除后的低血压及休克［4］。本组病例肿瘤切除后血压均有不同程度下降，通过快速输液扩容及应用多巴胺和去甲肾上腺素后均可以纠正，但1例巨大肿瘤患者术中发生难治性低血压，肿瘤切除后血压降至60/40 mm Hg，给予去甲肾上腺素总量达2 mg血压仍无改善，患者无心功能不全表现，中心静脉压也在正常范围内，我们在补液的同时应用甲基强的松龙100 mg后血压逐渐回升。术后病理提示该嗜铬细胞瘤同时合并肾上腺皮质束状带增生，导致肿瘤切除后糖皮质激素分泌减少，影响儿茶酚胺的缩血管作用。因此，嗜铬细胞瘤患者术中出现顽固性低血压，当排除了其他原因后可考虑应用糖皮质激素治疗。

嗜铬细胞瘤患者术中血压的急升骤降，使得术中血流动力学的监测至关重要，动静脉直接测压必不可少，而且动脉测压应在麻醉诱导前完成。

综上所诉，完善的术前准备，血管活性药物的合理应用及严密的监测是嗜铬细胞瘤手术顺利完成的保障。

［1］盛卓人.实用临床麻醉学.第3版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996：9.

［2］Moitra V，Sladen RN.Monitoring endocrine function.Anesthesiol Clin，2009，27(2)：355-364.

［3］Nicholas E，Deutschman C，Allo M，et al.Use of esmolol in the intraoperative management of pheochromocytoma. Anesth Analg，1988，67：1114.

［4］潘东亮，李汉忠，罗爱伦，等.嗜铬细胞瘤诊治50年回顾总结.中华泌尿外科杂志，2005，26(11)：725-727.