贲门癌合并2型糖尿病行Roux-en-Y手术治疗前后血糖变化的临床观察

于金海

早在二十世纪五十年代，欧美国家开始应用胃转流手术(Gastric Bypass，GBP)治疗病理性肥胖症［1］，意外发现，肥胖合并2型糖尿病患者的血糖得到较好控制，约83%的患者血糖水平可以恢复正常［2］，随着认识的深入及手术技术的进步，应用各种转流术治疗2型糖尿病已逐渐被国内外研究者接受，并应用于临床。吉林大学第一医院胃肠外科于2004年1月至2008年12月，共应用根治性全胃切除、Roux-en-Y吻合治疗贲门癌合并2型糖尿病患者32例，现将术前术后血糖及相关指标变化情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者32例，男25例，女7例，年龄43～72岁，平均55.8岁。所有患者均明确诊断为贲门癌合并2型糖尿病，患糖尿病时间0.5～9年，平均5.9年，BMI 22.6～28.2 kg/m2，平均24.3 kg/m2;合并脂肪肝10例，高血脂12例，高尿酸血症5例;在控制血糖所采取的措施中，单纯控制饮食，增加运动者5例;口服降糖药者10例，应用皮下注射胰岛素者17例，本组患者术前均给予胰岛素控制血糖，将空腹血糖控制在8 mmol/L以下，再行手术。

1.2 手术方法 本组患者均采用气管插管全麻，取上腹正中切口，根治性全胃切除按标准D2手术进行：全胃切除，清扫1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12 组淋巴结;术后消化道重建按Roux-en-Y方式吻合，应用强生直径25 mm圆型吻合器行食管空肠吻合，Roux袢40 cm，Y袢40 cm，吻合后缝闭肠系膜裂孔，结束手术。

1.3 术后营养支持与随访情况 本组患者术中均留置肠内营养管，置入空肠端侧吻合口以下20 cm，术后第1天给予全量静脉营养同时经鼻肠管给予葡萄糖氯化钠溶液500 ml，从第2天起减少静脉营养，增加肠内营养，至第3～4天应全量肠内养，应用胰岛素泵控制血糖在8～10 mmol/L，酌情掌握进食时间;血糖随访2年，测定术后不同时间的体重，BMI，空腹血糖，口服糖酌量试验，C肽，糖化血蛋白，胰岛功能，胰岛素抵抗指数(HOMA-ZR)=胰岛素水平(mU/L)空腹血糖(mmol/L)/22.5，合并症改善情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 10.0统计软件分析所有数据，所有数据均以±s，表示手术前后各项指标的比较采用配对t检查。

2 结果

2.1 术后恢复情况及并发症 本组32例患者，均行根治性全胃切除，Roux-en-Y吻合，手术时间130～240 min，平均155 min，术中失血量20～65(平均30.5)ml;术后进食时间5～9(平均6.2)d;术后住院时间7～21(平均8.5)d。术后1例患者出现食道空肠吻合口瘘，后经肠内营养支持于术后21 d全愈合，1例患者出现十二指肠列端瘘，经充分引流于术后14 d完全愈合，2例出现切口感染，经换药后，术后10 d完全愈合;出院后均恢复正常饮食，饮食量明显减少，约为原来的1/4～1/2，术后平均2周均正常生活工作。定期复查血常规，生化等项目均正常，未见贫血及营养不良。

2.2 术前、术后糖尿病相关化验指标对比 术后7 d开始，所有患者的降糖药物及胰岛素用量全部减少，至术后3个月，所有患者均停用降糖药物及胰岛素，血糖稳定，并逐渐下降至正常。

术后不同时间，所有患者的空腹血糖，餐后血糖，C肽，糖化血红蛋白，胰岛功能，胰岛素抵抗指数，均较术前明显改善，而BMI较术前无明显变化(详见表1)。

表1 2型糖尿病相关指标的变化

3 讨论

二十世纪中期，欧美等国家在对减肥手术进行术后随访、观察时发现，肥胖合并2型糖尿病的患者，术后早期血糖已开始下降［3］，这种发现鼓励了外科医生进行更为系统的研究。国外学者通过大样本分析肥胖合并2型糖尿病的患者行不同减肥手术后的长期随访资料后，发现胃转流手术(GBP)各胆胰转流术(Biliopancreatic diversion，BPD)对并存的2型糖尿病治愈率达83% ～86%［4］;而非转流的其他减肥手术，如可调节捆扎带胃缩小减容术，袖状胃切除术等，却达不到明显的治疗2型糖尿病的效果［5］。我国目前正在进行的多中心，大样本的RCT研究-胃癌合并2型糖尿病，行胃癌根治手术，不同消化道重建方式对患者术后血糖的影响，也已初步得出结论，即行毕II式和Roux-en-Y重建的患者，术后血糖明显降低或恢复正常，降糖药或胰岛素用量明显减少或已停用，而行毕I式重建的患者，术后血糖与术前比较无明显改变。上述所观察到的情况，与本研究所得出的结论是一致的。本研究经过2年的系统随访，观察到2型糖尿病患者，行Roux-en-Y消化道重建后，空腹血糖均恢复正常，术后胰岛素及降糖药均已停用，糖化血红蛋白术后也降至正常水平，胰岛素抵抗明显减轻。

2型糖尿病占糖尿病总数约85% ～90%，国内外的发病率逐年增加，全世界该疾病的患者已超过1.6亿［6］，其并发症致残致死率高，严重危胁患者的生命、健康。传统观念认为，2型糖尿病系为内科疾病，治疗方法包括控制饮食，加强运动，口服降糖药，使用胰岛素等，但上述方法仅起到控制血糖的作用，不能使血糖永久恢复至正常水平［7］。基于前述的观察结果，国内外许多医疗机构试行开展了胃转流手术治疗2型糖尿病，治疗效果大多数较为理想。

研究认为2型糖尿病的发病机制之一在于“胰岛素抵抗”，即胰腺β细胞过度分泌导致疲劳，功能低下，或对血糖调节机制的反应迟钝，不能产生满足代谢需要的胰岛素，亦即胰岛素的产生量相对不足，形成高血糖状态，对β细胞造成经常性的或连续性的刺激，导致高胰岛素血症，久之诱使胰岛素靶器官、组织，如肝脏，肌肉，脂肪组织等的受体作用下调，胰岛素作用减弱，即形成胰岛素抵抗的血糖升高［8］。转流手术前，糖尿病患者的上消化道经食物刺激产生“胰岛素拮抗因子”，如十二指肠和空肠上段K细胞产生的抑胃肽(GIP)，可刺激胰岛素的合成和释放，使胰岛素敏感性下降，从而形成胰岛素抵抗［9］，行胃转流手术后，食物不再流经十二指肠及近端空肠，直接近入空肠远端，较早进入回肠，刺激回肠产生胰高血糖素样肽-1(Glucagon-Like Peptide-1，GLP-1)，YY肽(PeptideYY，PYY)等，该类激素可促进胰岛素发挥作用，加速糖原合成及脂肪分解，抑制胃排空，产生胞胀感，增加胰岛素基因表达和胰岛素前体的合成，促进β细胞增殖、抑制其凋亡，进而达到降低改善胰岛素抵抗的作用［10，11］。

本项研究中，行根治性全胃切除，Roux-en-Y消化道重建，矿置了十二指肠及近段空肠，完全起到食物转流的作用，从而在根治胃癌的同时，也达到了治疗糖尿病的目的。但本研究缺乏对胃肠道相关激素水平的测定，在以后的临床观察及实验中，应进一步改善，以更好地阐述降糖机制。

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