血液透析应用动静脉内瘘术治疗失败的原因及对策

吉雅菲

对于血液透析患者而言，动静脉内瘘是比较常用的血管通路[1]。保护好内瘘，延长内瘘的使用寿命，对于血液透析患者有着非常重要的临床意义[2]。而手术的并发症，以及一些危险因素都会影响内瘘的成熟，导致治疗失败[3]。本研究中，2006年03月至2011年03月期间，我院对20例尿毒症患者选择选择上臂肱动脉，实施动静脉内瘘术，对其治疗失败的原因和护理对策进行回顾性分析。现将结果汇报如下，以供临床参考。

1 临床资料

2006年03月至2011年03月期间，我院选择选择上臂肱动脉，实施动静脉内瘘术治疗失败的20例患者，其中男9例，女11例，年龄35.7～70.4岁。

2 穿刺失败原因

2.1 患者因素血液透析患者，大多有过动静脉内瘘穿刺失败的经历，所以，对于静脉内瘘术往往存在紧张和恐惧心理。患者动静脉内瘘长度缩短，使内瘘术的操作范围大大受到限制[4]。高位动静脉内瘘，增大了穿刺的难度，增加了血管的脆性。而且，中老年女性偏胖患者而言，其上臂脂肪组织较多，静脉位置相对较深，从而增大了穿刺的困难。同时，上臂血管下没有明显的支撑点，很容易导致出血或者皮下血肿。应选择上臂动静脉内瘘内侧实施穿刺，应为该处神经末梢相对较丰富、痛觉灵敏。但是穿刺时，往往因为疼痛而避让，可能导致血管移位。患者的衣服袖子太紧，上臂不能充分暴露，影响选择穿刺点。本研究20例动静脉内瘘术治疗失败患者中，有18例是由于患者自身因素造成，足见患者自身因素对治疗也有重要的影响。

2.2 操作人员因素穿刺前，操作人员对血管没有进行充分的评估;操作人员的技术不够熟练，操作时对进针的位置、角度、深度，以及进针方向等方面，不能做到很好的把握和控制;操作人员对穿刺成功缺乏足够的自信心，操作过程中过于紧张，以致影响技术水平的正常发挥。本研究20例动静脉内瘘术治疗失败患者中，有2例是由于操作人员的技术和心理原因造成，所以，需要不断提高操作人员的技术和心理水平，以提高成功率。

表120 例动静脉内瘘术治疗失败患者的原因(例，%)

3 面对穿刺失败的对策

3.1 术前充分准备

3.1.1 充分做好患者的思想工作，告知患者及其家属的相关知识，提高其对血液透析相关知识的认知程度，消除其恐惧心理，使其能够最大可能地配合治疗[5]。同时，做好相关的宣教工作，预先告知动静脉内瘘的相关护理知识，可以在内瘘侧上肢的袖子，通过拉链进行连接，或者在衣服袖子的内侧自腋下至袖口做一拉链，既有保暖的效果，又起到方便护理的功效。

3.1.2 穿刺前，通过望诊、触诊、听诊等方式，对瘘管条件进行充分评估。通常情况下，上臂动静脉内瘘的血管并不是很明显，并且大多呈现弥散性震颤，主要通过感觉触摸内瘘震颤的走行，判断血管的走向，这对穿刺成功起到至关重要的作用。

3.1.3 穿刺前安置好患者的体位，一般选用16号内瘘穿刺针进行穿刺。选择在吻合口3 cm以上作为动脉穿刺点，选择下肢静脉作为静脉穿刺点。对于第一次穿刺患者，动脉穿刺点应根据患者的不同内瘘血管条件，尽量远离吻合口，待内瘘条件成熟后，动脉穿刺点再往下移，静脉穿刺点往上移，但是注意两点的间距至少8 cm以上。

3.2 穿刺时，先于血管的近心端穿刺，再穿刺动脉端。常规皮肤消毒，固定血管。针尖保持与皮肤呈20°～30°角度进针，然后沿血管壁上缘前行，调整内瘘针位置。期间，注意止血带的结扎方法，尤其是新建内瘘时，止血带的结扎部位不能太过下，松紧要适中，防止穿刺前、穿刺时发生血肿。进针后，没有出现回血或者回血不畅时，切忌不可多次来回进针，应立即拔出针头，以免造成对血管内壁的损伤，增大下次穿刺的困难。穿刺失败引起血肿，应立即拔出针，进行压迫止血，并且冰袋冷敷。

3.3 拔针时，沿着穿刺针针尖方向，于距离进针点0.5～1.0 cm处，使用拇指指腹进行垂直按压，指压大约30 min，同时配以弹性绷带压迫，力量要适中，以不渗血，又能触到血管震颤感和搏动为标准。

4 讨论

通过本研究中，2006年03月至2011年03月期间，我院对20例尿毒症患者选择选择上臂肱动脉，实施动静脉内瘘术，对其治疗失败的原因和护理对策进行回顾性分析，我们发现操作只有熟练掌握穿刺技术，并且不断总结经验教训，操作中做到稳、准、快，才能达到一针穿刺成功。同时，还要采取适当的护理措施，对穿刺部位的血管和皮肤进行合理的保护，也能提高穿刺成功的比率。

[1]于青.维持性血液透析患者动静脉内瘘血管瘤样扩张的原因探讨及预防.中同血液净化，2009，8(13):301-304.

[2]曹红梅.高位动静脉内瘘穿刺失败13例原因分析及对策.齐鲁护理杂志，2010，16(28):76-77.

[3]叶朝阳.更新版血液透析血管通路临床实践指南解读.中国血液净化，2009，8(6):331-334.

[4]何强.影响动静脉内瘘成熟的因素探讨.中国血液净化，2009，8(7):369-370.

[5]唐銮玲.护理指导在自体动静脉内瘘成熟中的作用.中国血液净化，2010，9(5):283-284.