黄体酮、多巴胺与速尿联合治疗肝硬化顽固性腹水42例

曹伟

肝硬化腹水发生机制颇为复杂，而顽固性腹水突出表现为有效血容量不足，导致肾血流量严重降低，使钠水排出更加困难[1]。我院自2005年3月至2010年10月应用黄体酮、多巴胺与速尿联合治疗肝硬化顽固性腹水42例，取得满意的近期疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准①临床确诊为肝硬化或原发性肝癌合并大量腹水。②曾住院4周以上，经严格内科治疗，腹水持续存在甚至增多者。

1.2 一般资料42例中，男28例，女14例，年龄33～72岁，其中40～60岁36例，占85.7%。腹水存在时间4～11个月。本组有38例肝肿大，32例肝质硬，30例脾肿大，腹围80～105 cm，平均92 cm，伴上消化道出血10例，肝肾综合征6例，肝性脑病2例。

1.3 治疗方法42例均采用自身对照方法，在常规利尿法无效后，再用低分子右旋糖酐250 ml+多巴胺40 mg和速尿60 mg静脉滴注[按多巴胺5 μg/(kg·min)]，1次/d，并加黄体酮40～60 mg/d，一次肌内注射。治疗期间均严格限水

(1000/24 h)和限钠(50 mmol/24 h)摄入。适当补充钾盐。腹水消失后停止上述治疗，仅给予常规保肝治疗及限钠和水摄入，42例患者治疗后均未出现不良反应。

1.4 观察方法治疗前后每天测24 h尿量，每周检测2次血K+、Na+、Cl-、尿素氮、血浆白蛋白，并测量体重、腹围。另外行腹部B超，侧卧位B超腹水暗区最大深度≤2.0 cm为腹水消失标准。待腹水消失后停利尿法观察1周内腹水再发的例数。

2 结果

2.1 多巴胺利尿法治疗前后临床动态变化半数患者用药3 d后腹水开始消退，平均腹水消失时间为8～24 d，3周内消退者36例，3周以上消退者6例。平均24 h尿量较本法治疗前增加1000～1500 ml，平均腹围缩小至70.2 cm，全疗程体重下降平均总量为(10.8±3.8)kg，脾肿大者均有不同程度回缩，原有的并发症也相应缓解或治愈，停止利尿法治疗后一周腹水复发18例。

2.2 多巴胺利尿法治疗前后血电解质、肾功能及血浆蛋白变化见表1。

表1 两组患者利尿法治疗前后血生化改变(±s)

表1 两组患者利尿法治疗前后血生化改变(±s)

治疗前治疗后P值3.50±0.73.30±0.6＞0.05血Na+(mmol/L)134.60±4.5126.31±2.5＜0.01尿素氮(mmol/L)6.67±1.37.30±1.1＜0.01血浆白蛋白(g/L)血K+(mmol/L)24.90±4.632.50±5.6＜0.01

治疗后患者血钠下降，尿素氮升高，但均无明显临床症状，且均于停止利尿治疗后1～2周后恢复至原来水平。

3 讨论

在肝硬化腹水时，有效循环血量较低，若不恰当地使用利尿剂，会使血液循环量进一步降低，导致肾血流减少、尿少、氮质血症及电解质失衡。低分子右旋糖酐通过扩管增加有效循环血量及肾血流量，使肾小球滤过率增加，充分发挥其渗透性利尿作用。多巴胺能改善肝病患者的全身血流动力学，增加肾血流量及排钠量，还能增加腹膜对腹水的回吸收，使速尿充分发挥其治疗效应，腹水蛋白随腹水量减少而得重吸收，同时还能降低门脉压力，避免大量腹水进入循环系统而诱发上消化道出血[2]。黄体酮能拮抗醛固酮对肾远曲小管重吸收钠，而引起利尿作用。本法利尿作用缓慢，腹水逐渐消退，尿量逐渐增加，不致引起血容量急剧减少和电解质紊乱。肝硬化顽固性腹水患者血钾、钠常处于正常低限，严重者可有低钾、低钠血症，但患者体内均有明显钠潴留，故在治疗中应严格限制钠水摄入。治疗期间血钾无明显改变，血钠下降，可能与尿钠排出量增多有关，血尿素氮升高或能与低血容量有关。但在利尿停止1～2周内均可回复至原水平。此治疗方法不会引起不可逆的电解质和肾功能改变，在治疗期间应监测K+、Na+、Cl-及尿素氮的变化，适时补充电解质。本方法无明显副作用，亦不受更多条件限制，患者易于接受，不失为一种有效的对症治疗方法。

[1]张伯伦，等.肝硬化腹水合理治疗的探讨.中华内科杂志，1998:12.

[2]熊振模.等肝硬化腹水症发病机理和内科分型治疗.临床荟萃，1993:8.