妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时剔除与未剔除肌瘤临床对照分析

郭靖 李瑛

妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症之一，其发生率为0.3%～1.2%[1]，近年来随着孕期B超的普及以及技术的提高，妊娠合并子宫肌瘤的发病率及诊断率均有上升趋势。现将我院2006年1月至2011年4月120例妊娠合并子宫肌瘤患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨实施剖宫产术的同时行肌瘤剔除术的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2006年1月至2011年4月间，在我院住院明确诊断为妊娠合并子宫肌瘤120例患者。年龄21～44(25.6±5.4)岁。其中，初产妇91例，经产妇29例。入院时孕周37+-41周，平均38周，术前诊断103例，术中诊断17例。其中78例于剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术为A组，36例单纯性剖宫产术(未行子宫肌瘤剔除术)为B组，将各组患者的临床资料作对照分析，三组孕妇年龄、孕周、产次、新生儿体重具有可比性，余孕期并发症各指标比较差异均无统计学意义。

1.2 肌瘤类型及部位妊娠前有子宫肌瘤或在妊娠8周内发现子宫肌瘤的孕妇为33例，孕中期诊断70例，术中诊断17例，于孕6月和38～40周行腹部超声检查，测量肌瘤的大小，记录肌瘤的变化及胎儿情况。其中:浆膜下肌瘤72例，肌壁间肌瘤48例;单发性子宫肌瘤86例，多发性子宫肌瘤34例。肌瘤直径大小0.5～10.5 cm，平均为(5.0±0.5)cm。A组8例患者为肌壁间肌瘤，单发;60例为浆膜下肌瘤，10例为多发性子宫肌瘤;1例位于子宫前壁偏下段;其余均位于宫体。B组6例患者为肌壁间肌瘤，单发;24例为多发性子宫肌瘤;单发子宫肌瘤位于子宫角部靠近输卵管8例;单发子宫肌瘤位置较低靠近后壁颈峡部4例。两组的子宫肌瘤大小、类型、发病情况均具有可比性。

1.3 方法采用回顾性分析的方法收集病例和相关资料，主要包括:观察两组术中平均失血量、手术时间、术后24 h出血量、产褥病率、术后住院天数、新生儿窒息率等临床指标。数据采用SPSS 12.0软件进行统计学处理和分析，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

妊娠合并子宫肌瘤患者A、B组术中失血量及手术时间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);术后24 h出血量、产褥病率、术后住院天数以及新生儿窒息率两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组产妇剖宫产时剔除与未剔除肌瘤临床观察指标比较

3 讨论

肌瘤是否应在剖宫产的同时行剔除术，目前仍有争议[2]。反对术中切除子宫肌瘤的学者认为:①妊娠时子宫壁血流丰富，肌瘤变软，分界不清，包膜不易分离，因而使剖宫产时剔除子宫肌瘤出血增多，严重时甚至难以控制，且有增加产后出血及产褥感染的可能性。②胎儿娩出后，子宫收缩使肌瘤位置发生改变，肌瘤与周围正常界限不清，增加手术难度。③产后子宫肌瘤可随激素水平改变而体积缩小，至分娩后3个月至6个月子宫完全复旧，肌瘤体积恢复到原有状态时再做手术可明显减少术中出血量及手术难度。因此，剖宫产时应采取期待保守治疗，尽量不要同时剔除子宫肌瘤[3-4]。主张术中同时切除子宫肌瘤的学者认为[5-6]:足月妊娠时子宫肌瘤界限清楚，容易分离。而且临床研究发现，妊娠晚期子宫缩宫素受体是非孕子宫的100～300倍，因此对缩宫素敏感性升高，强有力的子宫收缩可大大降低子宫的出血量。剖宫产时如肌瘤单发、术者经验丰富，做肌瘤剔除术时出血量虽有增加但一般不超过200 ml，不足以危及患者健康及生命。同时剔除子宫肌瘤可减少患者二次手术的概率，并降低经济成本。因此，剖宫产时应同时行子宫肌瘤剔除术。如果不对肌瘤进行处理可能会导致:①肌瘤影响子宫收缩及复旧，增加产时及产后出血量和产褥感染的发生率。②产后子宫瘤体虽然会随着激素水平的变化而逐渐缩小，但不会消失。肌瘤很有可能会对患者造成不良影响，因而增加了术后治疗或二次手术的可能性。

本组病例发现在剖宫产同时行肌瘤剔除术比不剔除子宫肌瘤的术中平均出血量、手术时间两组之间有显著差异，但术中出血量增加约150 ml左右增加不多，手术时间肯定延长，但延长有限;然而患者术后出血量、产褥病率、新生儿状况及住院时间无显著差异，而且，肌瘤剔除后，促进产褥期子宫复旧，可减少产褥期的产后出血及产褥感染的发生率，明显地减少了再次手术的机会，本文结果显示，实施剖宫产术的同时行子宫肌瘤剔除术，利大于弊，总体效果良好，与有关文献[7]报道一致。

同时，我们认为妊娠合并子宫肌瘤的患者在选择剖宫产时行子宫肌瘤剔除术时需注意以下几个方面:①严格挑选病例，以产妇安全为前提。考虑到出血量多少与肌瘤的部位及大小有关，如浆膜下出血少，肌壁间出血多;小肌瘤出血少，大肌瘤出血多。一般适用于黏膜下肌瘤;带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤;肌壁间肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除术后易于行子宫修补的。本资料中选择带蒂或大部分突向浆膜的肌瘤(62例)，较小的肌壁间肌瘤(10例)。②充分的医疗技术准备。术者需经验丰富，操作熟练。③医院具备紧急输血条件，以备急用。④患者的年龄以及生育要求。患者较年轻且有生育要求者尽量剔除肌瘤，以免影响下次受孕，并本着患者及家属知情同意的原则选择处理方式。⑤术中注意严格止血。术中行肌瘤剔除术前宫体局部注射缩宫素，应用止血带暂时阻断卵巢动静脉及子宫动静脉，或双侧子宫动脉结扎[6]或电凝[7]，同时按摩子宫、缩宫素、米索前列醇促宫缩，可大大减少术中及产后出血，效果良好，与有关文献[5]报道一致。子宫成形术完成后立即按摩子宫至子宫切口无渗血。⑥术后给予足量抗生素、缩宫素，减少产后出血及产褥感染的发生。⑦考虑患者的身体状况。如患者妊娠合并贫血又并发子宫肌瘤，剔除较困难时有加重贫血导致休克的可能性，应放弃剔除以减少并发症。⑧对边缘不清的肌壁间肌瘤、阔韧带内、宫角部、子宫后壁、宫颈部肌瘤，应放弃行肌瘤剔除术。⑨妊娠合并心脏病、子痫、心衰、DIC等危重患者，或术中因宫缩乏力失血较多的病例，以不剔除为好。

综上所述，剖宫产术中应严格掌握适应证，个体化对待是必要之前提，子宫肌瘤的处理应根据肌瘤位置、大小、患者的全身情况及术者的技术、经验，在备血的条件下，以安全为前提，权衡利弊，实施个体化方案，现随着手术技术、麻醉和围手术期管理水平的提高，由有经验的医生在剖宫产同时有选择性地行子宫肌瘤剔除术是安全及可行的。

[1]曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，2004:2100.

[2]华素丽.58例妊娠合并子宫肌瘤临床诊治体会.中国实用医药，2009，(16):135.

[3]Vomvolaki E，Kalmant is K，Kioses E，et al.The effect of hyst erectomy on sexuality and psychological changes.Eur J ConraceptR eprod Health Care，2006，11(1):23-27.

[4]Mokate T，Wright C，Mander T.Hysterectomy and sexual function.J Br Menopause Soc，2006，12(4):153-157.

[5]Bradford A，Meston C.Sexual outcomes and satisfaction with hysterectomy:influence of patent education.J Sex Med，2007，4(1):106-114.

[6]Maas C P，Weijenborg P T，terKuile M M.The effect of hyst erectomy on sexual functioning.A nnu Rev Sex Res，2003，14:83-113.

[7]樊虹.妊娠合并子宫肌瘤的处理.中国误诊学杂志，2004，4(7):1037.