胃肠道间质瘤31例临床分析

卢 逊，吴 佩

(1.皖南医学院附属芜湖市第二人民医院 普外科，安徽 芜湖 241000;2.皖南医学院附属弋矶山医院 普外科，安徽芜湖 241001)

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一种胃肠道非上皮性肿瘤，来源于胃肠道间质干细胞。近年来随着免疫组织化学的发展，对GIST的诊断已有了进一步认识。现将我院2002年2月～2010年2月经病理证实的GIST 31例报道如下，以进一步提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例，男18例，女13例，年龄40～74岁，平均年龄(56.3±2.4)岁，其中50岁以上26例，占83.8%。发病到就诊时间从6个月～5年不等，所有病例均经术中所见及病理结果证实。

1.2 临床表现 见表1。

表1 胃肠道间质瘤的临床表现(例次)

从表1中可见:食道间质瘤以吞咽困难，胃间质瘤以腹痛、呕血、黑便为首发症状，小肠间质瘤则以腹部肿块为首发症状，其次是黑便。而结肠间质瘤以腹部肿块和肠梗阻为首发症状。肠系膜间质瘤和大网膜间质瘤以腹部肿块为首发症状。

1.3 临床诊断 见表2。

表2 胃肠道间质瘤的临床诊断(例次)

检查结果食道间质瘤2例，消化道造影和内窥镜检查均见食道压迫占位改变;胃间质瘤15例，消化道造影检查15例，阳性10例，内窥镜检查15例，阳性12例，B超检查15例阳性7例，CT检查15例，阳性13例;小肠间质瘤CT检查8例，阳性7例，有1例小肠间质瘤所有检查均阴性，DSA动脉插管造影确诊;结肠间质瘤4例，灌肠检查阴性，CT检查阳性;肠系膜间质瘤1例，CT检查阳性，DSA动脉插管造影阳性;大网膜间质瘤1例，仅CT检查阳性。可见CT检查阳性率为最高。

1.4 治疗方法 全部31例均行手术治疗，术中发现肿瘤位于食道2例(6.4%)，胃15例(48.4%)，小肠8例(其中十二指肠间质瘤2例，25.8%)，结肠4例(12.9%)，肠系膜1 例(3.2%)，大网膜1 例(3.2%)。瘤体直径1～24 cm。所有病例术中均未见腹腔淋巴结肿大、转移(术后病理亦证实无淋巴结转移)。具体术式为:食道下段切除2例，胃癌根治术4例，胃大部切除术8例，行胃楔型切除术3例;十二指肠空肠部分切除术1例，十二指肠部分切除术1例，小肠肠段切除术8例;左半结肠切除术2例，右半结肠切除术2例，大网膜及肠系膜间质瘤各1例行肿瘤切除术。

1.5 随访 随访时间6月～7年。随访方式包括门诊复查、电话。极低度侵袭危险性2例，无复发。低度侵袭危险性4例，1例于术后3年复发，但因肿瘤较小(直径＜1 cm)，未再行手术切除，在观察中。中度侵袭危险性10例，2例分别于术后1年及3年复发，再次手术切除，术后情况良好。高度侵袭危险性15例，4例失访，4例死亡，7例分别于术后6月～5年发生复发或远处转移，5例再次手术，2例在服用甲磺酸伊马替尼治疗中，至今存活。

良性肿瘤31例，失访4例，其中2例分别于术后1年及3年复发，但因肿瘤较小(直径＜1 cm)，未再行手术切除，在观察中。余25例未发现有转移及复发现象;恶性肿瘤33例，失访9例，8例分别于术后6个月～5年发生复发或远处转移，4例再次手术(其中1例共行4次手术治疗)，4例在进一步化疗中，至今存活，余12例未发现转移及复发(其中10例为低度恶性)。

2 结果

全部手术切除的标本都经病理学检查确诊:极低度侵袭危险性2例(6.5%)，低度侵袭危险性4例(12.9%)，中度侵袭危险性 10 例(32.3%)，高度侵袭危险性15例(48.4%)。所检标本中未发现周围淋巴结转移。免疫组织化学染色为CD117阳性26例(90.3%)，CD34 阳性 24 例(77.4%)，共同表达CD117和CD34阳性21例(67.7%)。

3 讨论

3.1 发病情况及临床表现 1983年Maur［1］率先提出GIST的概念。目前认为GIST起源于胃肠道间质干细胞-Caja细胞，它不属于神经细胞却与神经功能密切相关，是胃肠道慢波活动的起搏点［2］。该细胞是胃肠道中惟一表达CD117和CD34的细胞。GIST临床表现无特异性，与肿瘤的部位、大小，是否引起梗阻及表面是否形成溃疡等有关。首发症状常表现为肿瘤坏死引起的消化道出血，可出现呕血和黑便，有时仅表现为贫血、恶心、呕吐、消瘦;其次为原因不明的腹部不适，腹痛或者可扪及的腹部肿块［3］，部分病人可出现肠梗阻。GIST常见于中老年，无明显性别倾向，低于5%发生食管，39%～70%发生于胃，23% ～32%发生于小肠(与本组胃GIST发生率48.4%，小肠GIST发生率25.8%相当)。5%发生于结肠、直肠、肠系膜和网膜等。

3.2 诊断 GIST病人症状没有特异性，由于症状无特异性，且无特异的肿瘤学标志或实验室检查方法，故术前诊断率低。临床有意义的检查方法主要是影像学检查。消化道造影和内镜是最常见的检查手段，可能有助于确定GIST部位，但因GIST大多在黏膜下生长，胃镜、肠镜通常只能发现病变部位有局部隆起，但黏膜多光滑，不易取材，造成病理难以得到阳性结果。B超和CT作为术前的常规检查，有助于发现腔外肿块，了解肿块和周围脏器的关系，本组资料显示CT检查阳性率最高，尤其是螺旋CT，快速、方便、无创伤，密度分辨率最高，可以三维重建及进行CTA检查，能直接显示肿瘤本身的大小、形态、密度、内部结构、边界，对邻近结构的侵犯也显示得相当清楚，同时还可以观察其他部位的转移灶，有利于肿瘤的诊断、分期及鉴别诊断。DSA动脉插管造影对肿块较小且伴有消化道出血的患者最有帮助。然而上述方法均无法达到确诊的目的。本组病例术前均未确诊。对于GIST病人，术中的快速冰冻切片无法判断良恶性，且易造成肿瘤的播散，故不主张做术中快速病理。一般根据术中所见判断行相应的手术方式。最终确诊有赖于术后病理切片、免疫组化检查。病理诊断定性主要依靠CD117阳性和(或)CD34阳性，前者比后者有更高的敏感性和特异性［4，5］。本组病例 CD117 阳性率为 90.3%(26/31)，高于CD34阳性率77.4%(24/31)。目前国际上对GIST都具有潜在恶性这一特点达成共识，认为不能简单地将GIST分为良性、恶性，而应按肿瘤的潜在侵袭危险性进行分级。Fletcher［6］推荐的GIST生物学评价表被广泛接受，见表3。

表3 胃肠道间质瘤临床病理特点

据此，本组病例诊断为极低度侵袭危险性2例(6.5%)，低度侵袭危险性 4 例(12.9%)，中度侵袭危险性 10例(32.3%)，高度侵袭危险性 15例(48.4%)。

3.3 治疗 手术切除是GIST的首要治疗手段［7］。手术的规范性和合理性是影响疗效的重要因素。应根据术中探查的结果选择相应的手术方式:多发或与胃壁广泛粘连的GIST应行根治性胃大部切除术或全胃切除。胃肿瘤＜5 cm的，切缘距肿瘤3 cm左右即可，靠近贲门或幽门的胃GIST应行近端或远端胃大部切除术，但切缘一定要注意是阴性;十二指肠GIST可行局部切除或保留胰头的十二指肠切除术，直径＞5 cm，需要行胰十二指肠切除术。小肠GIST要求切除范围＞10 cm以上的肠管，还要切除相应的小肠系膜，发生在结肠GIST可行左半或右半结肠切除术;直肠GIST怀疑高度侵袭危险性时，应行腹会阴联合切除术，而低度侵袭危险性且肿瘤直径＜2 cm时常可行局部切除术。发生在肠道外的间质瘤可行局部切除术(应尽量完整切除)。对复发和转移的GlST应再次手术切除病灶。GIST肿瘤体积大、质地脆，仅包裹一层薄膜(假性包膜)，内部往往伴有出血和坏死，易破溃造成腹腔内种植播散。术中应严格执行无瘤原则，精细操作，以免肿瘤破溃。GIST血行转移多见而鲜有淋巴转移，故术中不主张广泛性或区域性淋巴结清除术，但需整块切除肿瘤。切除过程中，尽可能先处理静脉。GIST的生长特点是悬垂式，非浸润性，扩大性切除病灶对病人的预后并无影响。现在普遍认为GIST患者术后的放化疗对改善患者预后没有作用［8］。目前发现GISTs与kit激酶基因突变有关，伊马替尼(imatinib)是针对c-kit基因产物的分子靶点药物。伊马替尼(imatinib)是一种人工合成的酪氨酸激酶抑制剂，可选择性抑制酪氨酸磷酸化，阻止c-kit将磷酸基从ATP上转移，抑制启动间质瘤细胞过度增生的信号过程，阻断信号的传递，促使其凋亡而达到治疗目的。已成为公认的GIST一线治疗药物。近来sunitinib被推荐用于对格列卫治疗疗效不佳的GIST患者，sunitinib是一种新的多靶向作用于酪氨酸激酶的抑制剂，其不仅拮抗由c-kit产生的酪氨酸激酶受体，且作用于与GIST有关的其他细胞信号通路。已被证明能延长抗甲磺酸伊马替尼患者的生存时间。Hopkins等［9］已开展2期和3期的临床试验，总之，手术切除是胃肠道间质瘤的首选治疗，分子靶向治疗将成为今后治疗的重要手段和发展方向。

［1］BUCHERP，VILLIGERP，EGGERJF，et al.Management of gastrointestinal stromal tumors:from diagnosisto treatment［J］.Swiss med Wkly，2004，134(11):145 －153.

［2］唐军.胃肠运动起搏器-Cajal间质细胞研究进展［J］.国外医学生理、病理科学与临床分册，2003，23(1):81.

［3］ROBERTS PJ，EISENBERG B.Clinical presentation of gastrointestinal stromal tumors and treatment of operable diease［J］.Eur J Cancer，2002，38(l5):37 －38.

［4］刘晓红，马大烈，吴丽莉，等.原癌基因 c-kit在胃肠道间质瘤中的表达及其临床意义［J］.中华外科杂志，2002，40(4):277.

［5］万厚民，李强，李海，等.胃肠恶性间质瘤17例［J］.中国现代普通外科进展，2005，8(5):320.

［6］FLETCHER CD，BERMAN JJ，CORLESS C，et al.Diagnosis ofgastrointestinal stromal tumors;A consensus approach［J］.Hum Pathol，2002，33(5):459 － 465.

［7］揭志刚，谢小平，秦克旺，等.胃肠道间质瘤预后因素的临床分析［J］.中华胃肠外科，2005，5(8):210 －212.

［8］JEAN JP，CHOUDRY U，MUZIKANSKY A，et al.The effect of surgery and grade on outcome of gastrointestinal stromal tumors［J］.Arch surg，2001，136:383 －389.

［9］HOPKINS T G，MARPLES M，STARK D.Sunitinib in the management ofgastrointestinal stromal tumors(GISTs)［J］.Eur Jsurg Oncol，2008，34(8):844 －850.