2种麻醉维持方法下小儿苯磺顺阿曲库铵药效学研究

许斌兵，柏林，叶茂#（.重庆医科大学附属儿童医院麻醉科，重庆市40004；2.四川遂宁市中心医院麻醉科，遂宁市 629000）

苯磺顺阿曲库铵为苄异喹啉类中效非去极化肌松药，20世纪90年代开始应用于临床，因其肌松作用强、恢复快、无蓄积、无明显组胺释放、心血管反应小，在临床上已经广泛用于小儿。不同麻醉维持方法下成人苯磺顺阿曲库铵药效学已有较多的研究，但儿童相关研究较少。本研究旨在观察全凭静脉、七氟醚静吸复合2种麻醉维持方法下小儿苯磺顺阿曲库铵的药效学，了解七氟醚（2.5%[1，2]）对小儿苯磺顺阿曲库铵肌松效应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年5－8月，在重庆医科大学附属儿童医院，接受择期颜面、颈部手术（唇裂修复，腭裂修复，甲舌囊肿切除）患儿60例，年龄9个月～13岁，美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，按麻醉维持方法分为2组：全凭静脉组（T组）和七氟醚静吸复合组（S组），每组各30例。所有患儿重要脏器功能正常，无神经肌肉传导功能方面的疾病，无水电解质酸碱平衡失调，未用过对神经肌肉传导功能有影响的药物。

1.2 麻醉方法和肌松监测

1.2.1 麻醉方法。患儿术前均不用药，入室时已留置静脉针管，迈瑞监护仪PM900监测血压（BP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）和呼气末二氧化碳分压（PETCO2），Datex-Ohmeda S/5Aespire型麻醉机面罩吸氧气。

麻醉诱导：静脉注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg·kg－1、咪唑安定0.1 mg·kg－1、丙泊酚2 mg·kg－1、舒芬太尼1 μg·kg－1诱导。麻醉维持：2组患儿均给予瑞芬太尼15 μg·kg－1·h－1、丙泊酚8 mg·kg－1·h－1微量泵注入，术毕停药。S组在气管内插管成功后，吸入1 MAC（最小肺泡内浓度）的七氟醚。S组术中七氟醚吸入时间为（66.94±27.67）min（27.92～128.93 min）。

全部患儿均行麻醉机机械控制呼吸，吸入气氧浓度（FiO2）35%～40%，维持PETCO230～40 mmHg。术中所有患儿均给予保暖措施，维持肛温在正常范围，肌松监测方大鱼际肌皮温32～35℃。手术室室内温度23～24℃。

1.2.2 肌松监测。患儿睫毛反射消失后，采用Organon公司生产的TOF-Watch SX加速度肌松监测仪监测拇内收肌的肌颤搐变化。在一侧前臂尺侧近腕部尺神经的两侧安放电极，加速度换能器固定在拇指腹侧，温度传感器监测掌内侧大鱼际体表温度，小夹板固定同侧上肢前臂、手掌、除拇指外其余四指及腕、肘关节，保证拇指活动不受影响。启动TOF-Watch SX的校正按钮进行肌松校正，当单刺激（刺激频率0.1 Hz，刺激脉宽为200 μs，刺激电流50 mA）引起的肌颤搐（T1）高度稳定为100%3 min后，5 s内单次静脉注入苯磺顺阿曲库铵（东英（江苏）药业有限公司生产，批号：20091201）0.15 mg·kg－1（3ED95，其中ED95是指95%的有效药物剂量）；T1降至4%时，行气管内插管，不用肌松拮抗药，让肌松自然恢复；当T1恢复25%时，改用4个成串刺激（TOF）监测。

记录起效时间（苯磺顺阿曲库铵注射毕至T1达最大抑制的时间，Tonset）、最大效应持续时间（T1最大抑制持续的时间，DURp）、临床作用时间（注毕至T1恢复到25%的时间，DURc）、恢复指数（T1从25%恢复到75%的时间，RI）、体内作用时间（注毕至T1恢复到95%的时间，DURt）及TOFR（T4/T1，其中T4指4个成串刺激引起的第4个肌颤搐）恢复到90%的时间（注毕至T4/T1恢复到95%的时间，TOFR0.9）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2组间年龄、性别、体重、肛温、大鱼际肌皮温及手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05）。2组一般情况详见表1。

表1 2组一般情况比较（±s，n＝30）Tab 1 Comparison of general information between two group（s±s， n＝30）

表1 2组一般情况比较（±s，n＝30）Tab 1 Comparison of general information between two group（s±s， n＝30）

指标年龄/岁S组4.22±3.06（0.75～12.92）16/14 16.30±7.04 36.73±0.30 33.68±0.72 62.73±26.98（25～120）性别（男/女）体重/kg肛温/℃大鱼际肌皮温/℃手术时间/min T组4.50±2.34（0.75～10.50）15/15 18.02±6.28 36.87±0.24 33.62±1.33 59.63±24.55（28～118）

2.2 药效参数

2组起效时间差异无统计学意义（P＞0.05）。S组最大效应持续时间、临床作用时间、恢复指数、体内作用时间和TOFR0.9时间均显著长于T组（P＜0.05），见表2。

表2 2组药效参数比较（±s，n＝30）Tab 2 Comparison of pharmacodynamic parameters between two group（s±s， n＝30）

表2 2组药效参数比较（±s，n＝30）Tab 2 Comparison of pharmacodynamic parameters between two group（s±s， n＝30）

与T组比较：＊P＜0.05vs.T group：＊P＜0.05

参数Tonset/min DURp/min DURc/min RI/min DURt/min TOFR0.9/min S组2.96±0.73 41.48±11.46＊57.65±12.47＊11.30±4.85＊74.90±17.86＊83.03±19.00＊T组2.87±0.61 29.76±5.42 41.66±6.61 8.94±2.71 55.35±9.54 58.23±9.19

3 讨论

本研究观察了全凭静脉、七氟醚静吸复合2种麻醉维持方法下小儿苯磺顺阿曲库铵的药效学，以及七氟醚对小儿苯磺顺阿曲库铵肌松效应的影响。

静脉注射苯磺顺阿曲库铵0.15 mg·kg－1，小儿1.71～4.5 min起效[3～6]。本研究显示，Tonset约为3 min。一氧化二氮（N2O）静吸复合麻醉维持时，DURp为28.6～36.2 min，DURc为36～43.3 min，RI为 9.1～11.7 min，DURt为 55～64.8 min[4，7]；1%七氟醚静吸复合麻醉维持时，DURp为26.5～35.8 min，RI为11.5～12 min，DURt为62.5～72.6 min[3]；N2O-2%七氟醚静吸复合麻醉维持时，DURc为47.4 min，RI为14.4 min，DURt为67.1 min[6]。本研究显示，七氟醚静吸复合麻醉维持时DURp、DURc、RI、DURt、TOFR0.9较全凭静脉麻醉维持时分别延长1.39、1.38、1.26、1.35、1.43倍。

七氟醚能显著增强苯磺顺阿曲库铵的神经肌肉阻滞作用，明显影响苯磺顺阿曲库铵的量效和时效，且增效作用与七氟醚吸入的浓度、时间相关。同一千克体重剂量下，2～8岁小儿术中吸入七氟醚维持麻醉时，DURc、RI和DURt均较未用七氟醚维持的15～50个月小儿延长[6，7]。有实验证明[8]，虽然七氟醚单独阻滞肌肉型乙酰胆碱受体所需的水相浓度较高，但可通过协同作用，明显增强临床剂量范围内非去极化肌松药的抑制效应。维持七氟醚呼气末浓度1.5～2 MAC 10～15 min，成人苯磺顺阿曲库铵ED95可降至 32 μg·kg－1，增效 1.35～1.4倍[9，10]。成人采用1.3 MAC七氟醚维持麻醉（吸入时间平均83 min），维持术中T1抑制90%，苯磺顺阿曲库铵的有效治疗输注速度（ETI）较丙泊酚维持麻醉时减少41%[11]。

王志[12]研究表明，成人维持七氟醚呼气末浓度1%、1.5%35 min，不影响苯磺顺阿曲库铵起效时间，而维持呼气末浓度在2%则明显缩短起效时间，术中维持呼气末浓度在此3个水平，苯磺顺阿曲库铵（0.15 mg·kg－1）DURc、DURt和RI均较丙泊酚维持麻醉组明显延长。艾春雨等[13]报道，成人单次3ED95苯磺顺阿曲库铵诱导肌松后吸入七氟醚，维持呼气末浓度1.3%，与丙泊酚维持麻醉组比较，DURp无明显延长，TOFR恢复到25%、75%、90%，RI均明显延长。冯红斌等[14]研究表明，七氟醚可增强苯磺顺阿曲库铵在成人的肌松作用，且这种强化作用有明显的时间依赖性，随1 MAC七氟醚吸入时间的延长，维持相同的神经肌肉阻滞所需的苯磺顺阿曲库铵输注速率减慢，其效应在吸入七氟醚90 min后达到最大。曹临波等[15]认为，1～1.3 MAC七氟醚对苯磺顺阿曲库铵的增效作用，大约在吸入后45～60 min左右达到顶点。本研究显示，小儿1 MAC七氟醚吸入时间达66.9 min，对苯磺顺阿曲库铵有增效作用，肌松恢复时间延长约1.4倍，且可引起苯磺顺阿曲库铵自然恢复延迟。

综上所述，七氟醚吸入可增强小儿苯磺顺阿曲库铵的肌松效应，延长恢复时间，吸入时间达66.9 min，可使苯磺顺阿曲库铵自然恢复延迟。临床上，长时间吸入七氟醚的手术患儿，应加强肌松监测。

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