云南、辽宁省基层医疗卫生机构用药情况的调查分析Δ

肖爱丽，井春梅，傅文，魏晶，金丹，杜鹃，殷园园，耿凤英（1.国家食品药品监督管理局药品评价中心，北京市 100045；.云南省药品不良反应监测中心，昆明市 650101；.辽宁省药品不良反应监测中心，沈阳市 11000）

近年来，我国屡屡发生造成多人伤亡的重大药害事件，用药安全正处于风险高发期。从发生药害事件的区域看，基层医疗卫生机构是药害事件的多发地。

本调查研究为国家科技部科技支撑计划的“药品安全关键技术研究”重大专项“安全用药关键技术研究与应用”子项目部分研究内容。通过科学抽样，对人口数接近（辽宁4 315万、云南4 543万）但经济发展水平差距较大的辽宁、云南省的部分城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院基本用药情况进行调查，了解基层基本用药情况，分析并针对基层用药存在的安全性问题，提出相应的建议，为制定相应的干预措施提供依据，以期更好地促进合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2008年6－8月，课题组根据地域（东、西、南、北、中区域）分别抽取辽宁省的铁岭、葫芦岛、大连、沈阳、盘锦市；云南省的昭通、保山、普洱、丽江、昆明市。将10个市的县（区）根据经济发展水平和人口多少以及医疗水平分为高、中、低层，分别选取中层具有代表性的10个县（区）作为样本县（区），在每个县（区）分别随机抽取1个城市社区卫生服务中心及1个乡镇卫生院。两省共抽取10个社区卫生服务中心和10个乡镇卫生院，共计20个基层医疗卫生机构。

随机抽取每个基层卫生机构中2007年的处方，抽取每个月上、中、下旬各1天的所有处方（避开法定节假日），共计22 356份处方。

1.2 调查方法及内容

本调查研究采取回顾性方法，对选中医疗机构的基本情况、医师基本情况与用药情况、处方情况进行调查。分为三部分：医疗机构基本情况（表A）、医师用药情况（主观）（表B）、处方抄录情况（客观）（表C）。

表A对基层医疗卫生机构的问卷调查，包括医疗机构的整体设置情况、人员构成情况、收入情况、制度建设和药品库存情况。

表B对医疗机构中所有在岗的拥有处方权的医师的问卷调查，包括医师的基本情况、诊治疾病情况和药品使用情况。

表C随机抽取2007年各基层医疗卫生机构的部分门诊处方，将处方信息进行登记、统计，得出相应数据。

1.3 资料处理

将有关数据进行平行双录入，采用SPSS 11.5统计软件进行分析，统计方法包括校正t检验、χ2检验、秩和检验等。

2 实施调查

2.1 技术路线

本课题实施前，两省中心协商制定了详细的主要技术路线，详见图1。在国家中心的指导下，两省中心遵循技术路线要点，共同按照课题任务的要求和进度安排，完成了具体工作。

2.2 质量控制

课题实施的质量控制贯穿课题研究的全过程，主要包括样本抽取、问卷设计、预调查、调查员培训、现场调查过程控制、抽查、数据录入与处理，等等。

2.3 表格回收情况

云南省共回收并核对调查表A10份；表B168份（社区卫生服务中心107份，乡镇卫生院63份）；表C共抄录处方11 177份。

辽宁省共回收并核对调查表A10份；表B126份（社区卫生服务中心76份，乡镇卫生院50份）；表C共抽取抄录处方11 179份。

3 结果与分析

3.1 处方规范情况

本次对云南省和辽宁省抽样调查的20个基层医疗卫生机构（乡镇10个、城市10个）共完成处方22 356份，其中有诊断的处方9 268份（占41.5%），说明处方书写不够规范，仅缺少诊断这一项就超过半数。城市有诊断的处方占39.3%，乡镇占43.6%，乡镇较城市高4.3%；云南省有诊断的处方44.6%，辽宁省38.3%，云南省较辽宁省高6.3%。处方中书写诊断情况乡镇较城市好，云南省较辽宁省好，但有诊断处方比例均在50%以下，因此有必要对处方书写进行规范。诊断处方及比例见表1。

图1 主要技术路线Fig 1 Major technical route

表1 诊断处方及比例Tab 1 Diagnosis and proportion of prescriptions

3.2 医疗机构诊治疾病情况

本次调查的22 356份处方中有诊断的只有9 268份（占41.5%）。根据国际疾病分类（ICD-10）归整疾病诊断，按诊断的第一类别归类，列前10位的是：呼吸系统疾病，循环系统疾病，消化系统疾病，泌尿生殖系统疾病，症状、体征和临床与实验异常所见，不可分类于他处者，损伤、中毒和外因的某些其他后果，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，消化系统手术，内分泌、营养和代谢疾病，妊娠、分娩和产褥期。前10位共占所有诊断的92.5%。

3.3 医疗机构药品使用情况

3.3.1 使用的药品品种数 被调查的20家医疗机构使用药品种数介于292～1 800种之间，平均594.25种，按来源划分：化学药品种数在各机构中所占比例最大，占药品总种数的74.22%；中药其次，占22.43%。但按给药途径划分：口服药品种数所占比例最大为51.44%，注射剂其次，占38.14%，外用药占14.62%；激素和特殊药品种数在各机构中所占比例较少，仅为3.6%和1.1%。

所有调查处方中，平均每张处方用药数为3.1种，联合用药5种及以上占21.1%。单张处方云南省最多使用18种药物，辽宁省最多使用14种；抗生素联用处方比例高达24.9%，使用最多的达8种。世界卫生组织（WHO）在9个亚非拉国家社区医疗卫生机构调查显示，平均每张处方用药品种数为2.22种，而WHO在发展中国家通过专家论证对医疗机构门诊药品的合理利用制定的平均处方用药品种数标准为1.6～1.8种，但国内各地调查结果多在2～3种之间[1]。

3.3.2 基本药物使用情况及处方中药品通用名比例详见表2 本次调查云南和辽宁省分别参照2007年该省所要求执行的基本药物目录。

表2 基本药物使用情况及药品通用名比例Tab 2 Proportion and application of essential drugs

表2显示，此次调查结果中基本药物使用率为75.2%，与其他发展中国家86%～88%相比较[2]，存在差距，约相差11%。表明，医疗机构对基本药物认识不足或不够重视，应加强基本药物知识的宣传和培训。乡镇基本药物使用率较城市高5.1%。两省比较，云南省基本药物使用率明显高于辽宁省，高13.4%。

此次调查结果显示，药品通用名使用率为76.9%，与某些发展中国家的82%～94%相比仍有差距[2]。药品通用名书写情况，乡镇优于城市，云南省优于辽宁省，与基本药物使用率结果相一致，可能药品通用名的书写与医务人员对基本药物目录熟悉程度有关。

3.3.3 使用频率最高的前10位药品 本次调查的所有有诊断处方中，使用频率最高的前10位药品为：地塞米松、维生素C、安痛定、头孢曲松钠、维生素B6、利巴韦林、氨苄西林、清开灵、甲硝唑、阿米卡星。地塞米松使用较广泛，需引起高度关注。3.3.4 使用的药品剂型 调查结果显示，全部使用药品共有28种剂型，其中注射剂使用比例较大，占58.5%；其次为片剂，占22.2%。此次调查各基层医疗卫生机构使用的全部药品中，半数以上均为注射剂，需引起高度重视。

城市注射剂使用比例为59.5%，较乡镇卫生院高1.9%，两者经χ2检验，存在显著性差异（P＜0.001）。云南省注射剂比例高达61.5%，较辽宁省高8.8%，两省存在显著性差异（P＜0.001），详见表3。

表3 按照药品剂型分类Tab 3 Classification of drug dosage

3.4 医师用药问卷调查情况

3.4.1 有关激素使用的问题 在有关激素使用的问卷调查中，85.7%的社区医师和78.3%的乡镇医师回答在诊疗过程中会尽量不使用激素；在治疗感冒发热患者（儿童）时，93.7%的社区医师和75.5%的乡镇医师回答不使用激素，6.3%的社区医师和24.5%的乡镇医师会使用激素；在长期使用激素时，98.7%的社区医师和88.9%的乡镇医师会注意递减原则。

从医师对激素使用的认知情况上看，无论是社区卫生服务中心或是乡镇卫生院，大部分医师都有遵循激素使用原则的意识，但社区卫生服务中心的医师对激素使用原则的认知度优好于乡镇卫生院的医师，这可能与医师的学历层次以及原有的用药方式有关。两省医师大都回答会注意遵循激素的使用原则，在无适应证的情况下，尽量不使用激素。

3.4.2 发热患者的药物使用情况 38.0%的社区医师和40.8%的乡镇医师会使用中药注射剂，57.4%的社区医师和47.7%的乡镇医师会使用抗菌药，14.1%的社区医师和10.5%的乡镇医师会使用维生素。社区卫生服务中心的医师与乡镇卫生院的医师回答情况相似。两省医师回答情况有部分出入，即云南省2/3的医师回答不使用中药注射剂和抗菌药，88.8%的医师不使用维生素；辽宁省的医师在治疗发热患者时，2/3的医师回答不使用中药注射剂；2/3以上的医师回答会使用抗菌药，87.2%的医师不会使用维生素。但处方调查跟实际情况有很大出入。

3.4.3 医师填写《药品不良反应/事件报告》表的情况 仅有38.5%的社区医师和31.0%的乡镇医师填写过《药品不良反应/事件报告》表，说明加大对基层医疗卫生机构的药品不良反应监测的宣传力度，及时发现临床发生的不良反应/事件是现阶段的重点工作。

在填写《药品不良反应/事件报告表》问题上，云南省的医师略优于辽宁省，但两省仍然需要对药品不良反应知识进行更深入的普及，进一步提高基层医师对药品不良反应监测工作的认识。

4 存在的主要问题

4.1 基层医疗卫生机构未能严格执行《处方管理办法》[3]的规定

《处方管理办法》中规定，临床诊断应填写清晰、完整，而本次调查中缺少诊断的处方超过半数；同时规定医师开具处方应当使用药品通用名称，但本次调查中药品通用名使用率为76.9%，虽然与以往的调查数据[2，4]相比有所提高，但与某些发展中国家的82%～94%比较仍存在差距。为了避免品名容易混淆的情况，WHO要求大力推广药品通用名的使用，并发表专刊呼吁医务人员、消费者及保健机构联合起来共同推动使用药品通用名的非营利性的教育[5]。这是防止药物重复使用以减少处方错误的有效方法。本次调查中诊断填写和药品通用名使用率这两方面都是欠发达地区较发达地区规范（云南省优于辽宁省，乡村优于城市）。

《处方管理办法》中规定，每张处方不得超过5种药品，而本次调查的单张处方最高药品种数为18种，处方联合用药5种以上者达21.1%。有关开大处方的现象，经济欠发达地区要比经济发达地区更严重。这些都表明所调查的基层医疗卫生机构都未能严格执行《处方管理办法》。国家新的《处方管理办法》要求：“医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂和口服剂型各不得超过2种，处方组成相似的复方制剂1～2种”。出现未能严格执行《处方管理办法》的因素有许多，比如，基层医疗卫生机构医药卫生人员对《处方管理办法》的学习不够等。

4.2 基本药物使用率偏低

推行国家基本药物制度的目的是满足民众基本的用药需求，促进合理用药，降低医药费用，使有限的医药卫生资源得到有效利用。本次调查中基本药物使用率为75.2%，与其他发展中国家相比还存在差距，至少低了11%；两省比较，云南省基本药物使用率明显高于辽宁省（高13.4%）。乡村基本药物使用率较城市高5.1%。表明医疗机构对基本药物制度不够重视，可能的原因有：1）与两省使用的基本药物目录不同有关；2）与经济发达地区的居民有条件用价格昂贵的药有关；3）可能是农村实行“新农合”后，乡村的医务人员出于药费补偿的需要而较城市医务人员更熟悉基本药物目录有关。

基本药物的可及性已被认为是基本人权和健康权的一部分，扩大基本药物的可及性是国际社会已经承诺的与卫生有关的千年发展目标之一。许多基本药物的政策与方案应以人权为原则，并在实施过程中为国际人权组织提供宝贵经验[6]。

4.3 不合理用药现象严重

WHO指出，全球有1/3患者是死于不合理用药而非疾病本身，在我国不合理用药占用药者的12%～32%[7]。根据调查，发现不合理用药现象相当严重，主要表现在：1）合并用药、重复用药，导致大处方、多药合用；2）基层医师对于基本用药原则具有一定高度的理论认知，但在其处方行为中对于激素、抗生素和维生素等给药方案普遍不合理；3）用药剂量不合理，包括超剂量用药或用药量不足；4）滥用注射剂，包括滥用中药注射剂；5）缺乏用药指征或使用禁忌、慎用药品。这些普遍存在的不合理用药现象直接影响医疗安全和质量，甚至威胁到医疗行业的整体形象与可持续发展，成为业内无可争议的“‘医改’中需重点解决的问题”[8]。有必要建立处方点评制度，处方点评是直接发现不合理用药的重要手段，定期进行处方点评分析，发现问题及时纠正，对存在的问题针对性地对医护人员进行适当的培训，制定合理的干预措施，对提高临床医师的合理用药将产生深远的影响[9]。

5 建议

本次调查反映出我国基层用药的现状不容乐观，存在较多的安全隐患，建议医药各方应从多方入手进行规划、监督与管理：（1）制定规划，加大政府投入，改善基层医疗卫生机构软、硬件条件；（2）紧密结合“新医改”，落实国家基本药物制度，消除“以药养医”现象；（3）落实国家基本药物目录的使用，强化基层医疗卫生机构处方管理，促进临床合理用药；（4）各级卫生行政部门应加强对城乡基层医疗卫生机构的规范性指导和动态监督，规范医师用药行为；（5）合理配置卫生资源，建立基层医疗卫生机构医药卫生工作人员激励机制，加强在岗相关人员的继续教育，提高医疗服务水平；（6）加强对公众的健康教育和国家基本药物制度宣传，提高全民用药风险意识和对供方行为的判断能力。

总之，国家基本药物制度和用药规范的强制推行势在必行，基层医药卫生专业人员的素质亟待提高，对临床不合理用药状况的遏制刻不容缓，建立公众科学的用药认知和健康意识任重道远。

[1] 陈晓红，赵志刚，王慧媛.我院门诊处方评价结果及分析[J].实用药物与临床，2010，13（1）：75.

[2] 曾 颖，杨 敏，刘晓琦.我院门诊合理用药国际指标调研及分析[J].中国医院药学杂志，2006，26（6）：737.

[3] 卫生部.处方管理办法[S].中华人民共和国卫生部令第53号，2007.

[4] 李钟勇，胡代银，何清华.4 207张门诊处方基本指标及用药分析[J].西北药学杂志，2005，20（1）：36.

[5] WHO.INN：an essential tool[J].ISDB（International Society of Drug Bulletins）Newsletter，2006：1.

[6] Hans V Hogerzeil.Essential medicines and human rights：what can they learn from each other?[J].Bulletin of the World Health Organization，2006，84：371.

[7] 党 莉.我院临床不合理用药及基本药物处方分析[J].中国药房，2011，22（4）：362.

[8] 孟威宏，史国兵，赵庆春，等.促进医疗机构合理用药的对策[J].中国药房，2011，22（5）：385.

[9] 黎 剑，夏少君.开展处方点评促进合理用药[J].中国医药指南，2011，9（10）：158.