子宫颈液基细胞学检查与组织病理学的对照研究

田卫华 杨 静 郭晓红 邓鹏飞

（1 广东省珠海市人民医院病理科，广东 珠海 519000；2 广东省珠海市人民医院妇产科，广东 珠海 519000）

宫颈癌是女性最常见恶性肿瘤之一。在过去大半个世纪中，采用传统的巴氏涂片方法对宫颈癌及癌前病变进行大规模的人群筛查，使得宫颈癌的发生率和病死率均有明显下降。从20世纪90年代开展的液基薄层细胞技术（Liquid based cytology test LCT） 能将标本中的血液、黏液、炎性细胞与上皮细胞分离，制成超薄、背景清晰的细胞薄片，这一技术与TBS诊断系统相结合，是目前宫颈癌及癌前病变筛查的主要方法[1]。我们用回顾性的方法分析了广东省珠海市人民医院120例患者的子宫颈液基细胞诊断与组织病理诊断的对比情况，来探讨这种新的细胞学方法的特点。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2009年1至4月广东省珠海市人民医院妇科门诊或者住院患者中符合已婚、有生育史，既往无相关病史；并且在液基细胞学检查后6个月内均有活检或者手术标本的病例，以组织病理诊断作为金标准。共计120例，年龄21～66岁，平均年龄为40.14岁，产次0～4次。

1.2 检查方法与诊断标准

采用安必平全自动液基细胞薄层制片仪制片，制片后首先评估标本质量，其中3例不满意涂片从研究组中剔除，剩余117例由两位细胞病理医师在全盲的情况下以2001版的TBS系统进行读片并评估，意见不一致时请第三位医师进行评估。2001年TBS诊断标准：未见上皮内病变或恶性病变（NILM）、意义不明的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）、不典型鳞状上皮细胞不除外高级别病变（ASC-H）、低级别鳞状上皮内病变（LSIL，包括HPV感染）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL ）、鳞状细胞癌（SCC）、意义不明的不典型腺细胞（AGC）和腺癌（AC）。组织学活检前行宫颈醋酸发白试验或碘试验，在阴道镜下观察，并于阳性区域取活检，如为阴性则取宫颈12、3、6/9点各一粒检验。活检组织学诊断包括：宫颈炎、宫颈上皮内瘤变（即CIN，包括CINⅠ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ）、宫颈鳞状细胞癌（SCC）；活检组织学报告由两位经验丰富高年资医师同时阅片，作出诊断。

1.3 统计学分析

应用SPSS 10.0和EXECL软件进行数据处理和分析，评价指标包括特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值、阳性结果似然比、阴性结果似然比等诊断性试验常用指标。

2 结 果

2.1 117例细胞学检查共检出ASCUS及以上病变26例，占20%，其中ASCUS为15例，占12.8%；液基细胞学诊断结果与组织病理结果的比较，见表1。

表1 液基细胞学诊断结果与组织病理结果比较表

2.2 以ASCUS为阳性界点和以LSIL为阳性界点的分层研究，四格表分别如下（表2、3）。以ASCUS为界点时，该诊断试验的灵敏度为0.95；特异度为0.92；阳性结果似然比（LR+）为13.16；阴性结果似然比（LR-）为0.05；阳性预测值为0.73。阴性预测值为0.99。以LSIL为界点时，该诊断试验的灵敏度为0.50；特异度为0.99；阳性结果似然比（LR+）为48.5；阴性结果似然比（LR-）为0.51；阳性预测值为0.91，阴性预测值为0.91。

表2 以ASCUS为阳性界点的四格表

表3 以LSIL为阳性界点的四格表

3 讨 论

一般认为，液基细胞学无论从制片技术及诊断性能上都要优于传统涂片检查，美国食品药品管理局（FDA）临床试验数据显示，LCT对常规人群HSIL和LSIL的检出率分别提高了59.7%和65%，且LCT的假阳性率和假阴性率均比传统涂片都显著降低。潘秦镜等[2]报告，LCT能检出100%的SCC、97%的HSIL、61.4%的LSIL，显示了高度的敏感性和特异性，假阴性率仅为2.3%，大大低于传统巴氏法的15%～50%。目前国内许多医院已经开展了液基细胞学技术，传统涂片似乎正在慢慢被取代。我们的研究显示，在以ASC为界点的分层研究中，液基细胞学的诊断特异度稍低于敏感度，但均为高于90%的高灵敏度和特异度，相对于传统涂片的60%～80%的敏感度和特异度来说其优势不言而喻。但是我们认为，得出的这种高敏感性和特异性可能与我们选择的病例偏倚有关，在主动来医院就诊的患者中其阳性预期值要远高于一般无症状的筛查人群。在以LSIL为界点的分层研究中，灵敏度呈现较大幅度的下降，这是因为TBS诊断系统中存在ASC这样一个 “灰色区域”的原因。不典型鳞状细胞（ASC）是宫颈TBS诊断系统中的一种不确定细胞学诊断方法，被称为细胞学诊断中的“灰色地带”。在TBS筛查出的阳性患者中，意义不明确的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）是一个常见的诊断[3-5]，这些病例经过组织学检查，一部分可能会检查出肿瘤性病变，另一部分也可能是子宫颈的良性病变，如老年性鳞状上皮萎缩、不成熟鳞状上皮化生、及炎性反应性增生等，而且ASCUS诊断的人为因素及主观性很强，导致这些诊断的可重复性差。临床工作中，如果ASCUS的诊断比例过高将会增加误诊病例，比例过低，又会使部分阳性患者漏诊。国内文献报道ASCUS的诊断在LCT检查中占到5.71%～7.23%，美国国际癌症协会的数据提示在合理的情况下应将其控制在5%左右。我们的研究中高达12.8%的ASCUS比例仍然同我们选择的病例偏倚及样本量过小有关。据报道大约20%ASCUS经组织活检后被证实为CINⅡ或以上病变[6]。在我们研究的15例ASCUS活检后证实有3例为CINⅡ，占20%，与报道一致。另外在以LSIL为层面的诊断分析中，敏感性降低的同时，特异度有所升高，阳性似然比也由ASCUS层面的13.16增加到48.5。说明如果以LSIL为起点进行阴道镜活检，虽然诊断的准确性增加了，但也会使较多的阳性病例甚至是高级别病变的病例漏诊。因此，本着筛查的目的，如果把液基细胞学作为单一的筛查诊断，应以ASCUS作为阴道镜检查的起点，尤其是在有症状主动就诊的人群中筛查更为重要。

还需要注意的一点是，在判读为不满意标本的三个病例中，随后的组织学证实一例为浸润性鳞状细胞癌，一例为高级别鳞状上皮内病变（CINⅡ），另一例是阴性[7]。根据TBS系统所述的一项纵向的研究发现，经处理和判读的不满意标本通常来自更多高危患者，其中相当数量的患者随访是鳞状上皮内病变或癌。这提示我们对于判读不满意的样本需要慎重处理。

[1]Peto J,Gilham C,Fletcher O, et al.The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK[J]. Lancet 2004,364(9430):249-256.

[2]潘秦镜,李凌,乔友林,等.液基细胞学筛查宫颈癌的研究[J].中华肿瘤杂志,2001,23 (4) : 50-53.

[3]Cheung AN,Szeto EF,Leung BS,et al.Liquid-based cytology and conventional cervical smears: a comparison study in an Asian screening population[J]. Cancer,2003,99(6):331–335.

[4]Cheung AN,Szeto EF,Ng KM,et al.Atypical squamous cells of undetermined significance on cervical smears: follow-up study of an Asian screening population[J].Cancer,2004,102(2):74-80.

[5]Quade BJ,Yang A,Wang Y,et al.Expression of the p53 homologue p63 in early cervical neoplasia[J].Gynecol Oncol,2001,80(2):24-29.

[6]Castle PE, Sadorra M,Garcia F,et al.Pilot study of a commercialized human papillomavirus (HPV) genotyping assay: comparison of HPV risk group to cytology and histology.[J].Clin Microbiol,2006,44(11):3915-3917.

[7]Stoler MH,Schiffman M.Interobserver rep roducibility of cervical cytologic and histologic interp retations: realistic estimates from the ASCUS2LSIL Triage Study [J]..JAMA,2001,285(11): 1500-1505.