汶川地震后6个月安县受灾群众创伤后应激障碍（PTSD）的发生率及相关因素的分析＊

孙丽艳 李笑富 白 鹰 李建强 王 涛 肖成明 蒲劲梅 邹兴贵 李俊勇

1 大连大学附属新华医院神经内科，辽宁省大连市 116021； 2 安县卫生局； 3 安县人民医院

地震是难以预测而常在瞬间造成群死群伤、财产损失、社会支持破坏的灾难性事件。汶川地震震级为里氏8.0级，最大烈度11度。破坏力强且救援难度极大，伤亡惨重，经济损失难于估量，加之频繁余震、疫情谣言、堰塞湖险情，9.23－9.24的泥石流等，幸存者的心理健康受到巨大威胁，及早发现经历灾害的人们进行心理问题，并进行干预是一个国家和地区精神文明与社会发展的重要标志之一。灾后心理干预得到政府和精神卫生界的高度重视。创伤 后 应 激 障 碍 （post－traumatic stress disorder，PTSD）是地震等急剧、异乎寻常的创伤性事件后常见而严重的精神障碍，以反复发生的闯入性的创伤情景再现、持续的警觉性增高及对创伤相关情境的主动回避等为特征，约1／3终生不愈，给患者带来巨大的心理痛苦和显著的社会功能损害，自杀率是一般人群的6倍。

PTSD患病率高，以抑郁症、焦虑症、恐惧症等情绪障碍及物质滥用等为常见［1］，而早期识别和及时干预可明显降低其发病率和严重程度［2］。安县幅员面积1404平方公里，辖16乡4镇，总人口51.02万人，距离5.12地震中心不足百余公里，是党中央国务院确定此次地震受灾极严重县之一。地震导致全县死亡2640人，受伤88623人，失踪665人，80%房屋受损，直接受灾人口47万人，直接经济损失429.7亿元。辽宁省卫生厅第四批对口支援安县的医疗队成员，在地震后第6个月到达四川省安县工作的1个多月里，到达了安县11个乡镇，在安县工作的过程中，感受到在这个时期灾民存在不同程度的心理障碍，有的已经严重影响到生活和灾后重建工作，甚至有受灾干部群众有自杀倾向和自杀。因此及时对灾民进行创伤后应激障碍患病率、心理健康状况进行调查、评估，发现心理障碍及其特征是很有必要的。

1 对象和方法

1.1 对象

1.1.1 PTSD组：共33例，来源于2008年10－11月安县11个乡镇受调查的1605人，抽样调查采取整体、分层、随机的方法从其中抽出289人，其中PTSD患者33例，均符合创伤后应激障碍症状清单平民版（PTSD Checklist－Civilian Version，PCL－C）诊断PTSD标准［3］。33例PTSP患者中男15例（45.45%），女18例（54.55%）；调查时的平均年龄（41±19）岁，其中小学8例（24.24%）、初中16例（48.48%）、高 中 8 例 （24.24%）、大 学 1 例（3.03%）；婚姻状况：已婚21例（63.64%）、再婚2例（6.06%）、未婚10例（30.30%）。

1.1.2 对照组：共33例，是按照与PTSD患者的性别、年龄、受教育程度相配对的原则选择的曾亲身经历过汶川大地震的人，他们当中地震中无一级亲属震亡并除外各类精神疾病和严重的躯体疾病。对照组中男16例（48.48%），女17例（51.52%）；调查时的平均年龄（42±18）岁；婚姻状况：已婚22例（66.67%）、再 婚 2 例 （6.06%）、未 婚 9 例（27.27%）。经均衡性检验与PTSD组在平均年龄、性别、教育程度等方面差异均无显著性意义（P＞0.05），两组资料可比性较好。

1.2 方法

1.2.1 两组研究对象要接受下述心理测量量表和诊断标准的评定及诊断：（1）一般状况问卷调查。自行编制了汶川大地震一般状况调查问卷该问卷，包含姓名、性别、年龄、文化程度、地区、目前工作和家庭情况、地震中家庭财产损失情况、自己有无受伤、直系亲属的伤亡情况、地震体验的回忆、烦扰程度、最糟糕天数、绝望感、自杀观念等条目。烦扰程度为5级评分：无影响，轻度，中度，重度，极重度；最糟糕天数为6级评分：0，1，2，3，4，5d及以上；绝望感为5级评分：1～5分；自杀观念为4级评分：0～3分。（2）创伤后应激障碍症状清单平民版（PTSD Checklist－Civilian Version，PCL－C）是运用美国精神医学会出版的精神疾病诊断与统计手册第四版（DSM－Ⅳ）制定的，是一种综合性诊断工具，使用标准化提问方式对PTSD进行诊断和严重性评估的结构化访谈，是目前诊断PTSD的金标准［3］。杨晓云等人对PCL－C量表进行了修订，通过测试和修订，PCL－C量表都显示了很高的信度，其Alpha系数及重测信度均在0.90以上［4］。PCL－C量表的临床医学临界值为38分，≥38分为阳性，＜38分为阴性［3，4］，即测量出的数据结果为阳性代表PTSD的患者。（3）症状自评量表（SCL－90），共90道题，包含躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性及其他等10个因素。（4）焦虑自评量表（Self－Rating Anxiety scale，SAS）。SAS得分＞40作为判定焦虑的标准。（5）抑郁自评量表（Self－Rating Depression scale，SDS）。SDS得分＞40作为判定抑郁的标准［5］。（6）中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD－3）［6］。

1.2.2 诊断和评定方法：由6人组成研究组，其中副主任以上职称5名，主治医师1名。先进行初步诊断，再由1名主任医师和2名副主任医师对PTSD的初步诊断进行核实，做出最终诊断。PTSD患者和对照组受试者在医生的指导下接受心理测查量表和诊断标准的评定和再诊断。

1.2.3 数据统计：全部研究过程均在受试者的同意和合作的情况下进行。对调查工具、诊断标准评定进行一致性检验，Kappa值为0.8910，全部数据均应用SSPS10.0统计软件进行t检验和卡方检验。

2 结果

2.1 两组地震中一级亲属震亡情况比较 PTSD组地震中一级亲属中父母亡7例（21.21%）、兄弟姐妹亡5例（15.15%）、配偶亡6例（18.18%）、子女亡5例（15.15%）、父母＋子女亡1例（3.03%）、父母＋兄弟姐妹亡4（12.12%）、子女＋兄弟姐妹亡3例（9.09%）、无震亡2例（6.06%）；对照组地震中无一级亲属震亡。

2.2 两组PTSD症状频度比较 见表1。表1显示PTSD组的A1（不由自主地回想受打击的经历）、A2（反复出现有创伤性内容的噩梦）、A4（反复出现触景生情的精神痛苦）、A5（出现生理反应）、B1（入睡困难或睡眠不深）、B4（过分地担惊受怕）、C1（极力不去想有关创伤性经历的人和事）、C2（避免参加能引起痛苦回忆的活动或避免到会引起痛苦回忆的地方）、C3（不愿与人交往，对亲人变得冷漠）、C4（兴趣爱好范围变窄）、C6（对未来失去希望和信心）症状的发生频率显著高于对照组。

2.3 两组目前心身健康状况比较

2.3.1 两组SCL－90评分比较见表2。表2显示PTSD组总分和躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、恐惧、其他分均显著高于对照组。

2.3.2 两组SDS、SAS评分比较见表3。表3显示PTSD组SDS总分和标准分、SAS总分和标准分均显著高于对照组。

3 讨论

2008年5月12日四川省汶川发生里氏8.0级地震，给人民群众的生命财产造成巨大损失，灾害给人们的心理影响也是非常巨大的。创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder，PTSD）的定义始见于1980第3版的《美国精神障碍诊断与统计手册》（DSM－Ⅲ），是指由异乎寻常的痛苦事件引发的精神障碍，也是对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟或持久的反应。它能够诱发恐惧、无助或对损伤、死亡威胁反映出的恐怖。发生的原因可能是目击、亲身经历、或被迫面对战争、地震、车祸、坠机、火灾、虐待、性侵害、家庭暴力、重大疾病如癌症、所爱的人突然死亡或分离等；无论是已实际发生还是未发生但威胁生命或身体伤害时，都可能产生PTSD。灾害造成的心理应激障碍包括短时的急性应激障碍（ASD）和长期的创伤后应激障碍（PTSD）。急性应激障碍又称急性应激反应（acute stress reaction，ASR），以急剧、严重的精神打击作为直接原因，在受刺激后几分钟至几小时发病，症状表现为一系列生理心理反应的临床综合征，主要包括恐惧、警觉性增高、回避和易激惹等，并且障碍出现于创伤事件后4周以内，障碍持续至少2d，至多4周，超过4周考虑诊断为PTSD。急性应激障碍在创伤后人群中发生率较高，对社会经济生活影响较大。如果处理不当，可有20%～50%的人由急性转为PTSD，长期存在痛苦，难以矫治。根据DSM－Ⅲ可将PTSD分为3种亚型：（1）急性PTSD，指症状持续少于3个月。（2）慢性PTSD，指症状持续3个月或更长。（3）延迟发生PTSD，指在创伤性事件后至少6个月才出现症状。PTSD和严重抑郁是最常遭遇的灾难相关性问题，甚至在地震后多年还可以发生［7］。而PTSD不是短期就能治愈的，如果不积极治疗，可能会影响几年、几十年，甚至伴随其一生［8，9］。Chou等［10］对1999年台湾地震后PTSD的流行病学进行了调查，发现震后头2年，地震幸存者PTSD的发病率很高，震后6个月8.3%，3年下降到4.2%。而自杀率却从6个月时的4.2%增加到5.6%（2年）和6.0%（3年）；药物滥用／依赖从震后6个月的2.3%增加到5.1%（3年）。1960年的摩洛哥地震造成17000多人死亡，60%的城镇被毁。

表1 两组PTSD症状频度比较〔n（%）〕

表2 两组SCL－90评分比较（）

表2 两组SCL－90评分比较（）

注：＊P＜0.05；#P＜0.01。

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表3 两组SDS、SAS评分比较（）

表3 两组SDS、SAS评分比较（）

注：#P＜0.01。

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40年后，Kadri等［11］对地震幸存者的PTSD进行了调查，研究对象分为两组（每组80例），A组为45～70岁的地震幸存者，B组为其他意外事故的幸存者。结果显示，两组PTSD的发病率没有明显差异，A组10%，B组7.5%，40年后，这些幸存者仍然无法完全恢复正常的社会职业生活。表明40年后这些幸存者仍然需要关心照顾以克服PTSD。Kuo等［12］使用中文版 Davidson Trauma Scale（DTS－C）对1999年台湾Chi－chi 7.6级地震发生1年后住在临时安置房中的幸存者进行了调查，发现PTSD的发生率为16.5%。赵丞智等［13］根据DSM－IV标准对张北6.2级地震灾民进行了追踪随访，发现PTSD发生率在3个月内为18.8%，9个月内为24.2%，随时间延长而增高。侯彩兰等［14］使用PCL－C对娄底矿难幸存者在2个时点的调查发现，2个月时PTSD发生率为50%，10个月时为30.6%，随时间延长而下降。

有研究发现地震后1个月受灾者中PTSD发生率为43.9%［15］，Abdurrahman等［16～20］有文献报道自然灾害发生后的1～2年PTSD患病率约为5%～60%；唐山大地震后22年孤儿心理创伤后应激障碍的现患率高达23%［21］；Kidson等对108例参加二次世界大战的退伍军人进行调查，发现49例（45%）在战后45年仍存在明显的创伤后应激障碍症状［22］。这些研究说明严重的精神创伤可使部分个体发生慢性PTSD。慢性PTSD患者回避症状群中的不愿与人交往对亲人变得冷淡、兴趣爱好范围变窄、对未来失去希望和信心的症状与抑郁症状重叠，有些研究证实了暴露于心理创伤后焦虑和抑郁障碍的形成与PTSD 并 行［23］，本研究SCL－90评分比较表提 示PTSD组总分和躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、恐惧、其他因子分均显著高于对照组。PTSD组SDS总分和标准分、SAS总分和标准分均显著高于对照组，在这方面证实了这个观点。

慢性PTSD患者在合并的焦虑、抑郁、强迫、恐怖等情绪亦会加重损害患者的心身健康。研究表明，灾后丧亲人员比未丧亲人员的抑郁、焦虑等负性情绪分值要高［24］；因此当在对1位遭受严重精神创伤的个体进行评价时，不仅仅要注意到作为创伤性体验结果的PTSD，同时更应注意到PTSD伴发的其他精神症状、躯体化症状、情绪障碍，以便在将来的治疗、观察和研究中给予更多的关注。

上述各个研究之间的不一致除和灾难性质、地震震级、烈度、受灾人群、调查工具、诊断标准等不同有关外本次调查评估时间、诊断工具以及调查方法与以往研究可能存在差异有关，调查时间也是重要的影响因素，虽然此次汶川地震强度大、伤亡惨重，本研究中，仅有11.4%地震后受灾群众在6个月后出现PTSD，灾后PTSD的发生率并不算高，并且汶川地震后半年安县受灾群众多数认为他们的心理健康水平较灾害刚刚发生时有了明显的提高，分析其可能原因是：（1）地震灾后政府及社会各界对灾区群众提供了及时、实际、有效、积极、的灾后各项援助和支持，帮助他们重建家园，恢复正常的生活秩序，减轻了创伤后不良的心理反应，有力地降低了PTSD的发生。（2）地震后政府对心理疾病的高度重视，对受灾群众进行了较为系统的心理卫生服务，通过个别、集体心理干预、疏导以及社区建设加强对高危个体的社会支持，开展心理健康教育等措施降低PTSD的发生率，对PTSD、焦虑及抑郁症状的缓解有一定的减少作用。（3）安县受灾死亡人数、受伤人数、失踪人数、直接受灾人数，房屋受损，直接经济损失不及北川等极重灾区。（4）有诊断工具以及评估时间不同。（5）可能与西方国家和中国文化特点的差异有关。有研究报道［25，26］，在灾害事件发生后，亚洲灾害后幸存者往往倾向于用躯体化的方式来表达他们的应激反应，大多数人不认为他们的身体症状和创伤性事件有关。他们认为向陌生人表露自己的个人情感会让他们感到有些难堪，认为自己有精神健康问题会让他们感到丢人，他们不知道有心理科方面的服务，极少向精神科医生寻求帮助。（6）可能与地震灾区群众虽然经历了痛苦的心理历程，但随着时间的推移，人本身的躯体及心理的自然康复能力也对他们心理健康水平的提高有着一定的作用。

［1］ Jordan NN，Hoge CW，Tobler SK，et al.Mental healthimpact of 9／11Pentagon attack：Validation of a rapidassessment tool〔J〕.Am J Prev Med，2004，26（4）：284－293.

［2］ Ehlers A，Clark DM，Hackmann A，et al.A randomized controlled trial of cognitive therapy，a self－help booklet，and repeated assessments as early interventions for posttraumatic stress disorder〔J〕.Arch Gen Psychiat，2003，60（10）：1024－1032.

［3］ Grubaugh AL，Elhai JD，et al.Screening for PTSD in public sect or mental health settings：the diagnostic utility of the PTSD checklist〔J〕.Depression Anxiety，2007，24（2）：124－129.

［4］ 杨晓云，杨宏爱，等.创伤后应激检查量表平民版的效度、信度及影响因素的研究〔J〕.中国健康心理学杂志，2007，15（1）：6－9.

［5］ 张明园，主编.精神卫生评定量表手册〔M〕.长沙：湖南科学技术出版社，1993：16－41.

［6］ 中华医学会精神科分会编.CCMD－3中国精神障碍分类与诊断标准〔M〕.第3版.济南：山东科学技术出版社，2001.

［7］ Aker AT.1999Marmara earthquakes：a review of epidemiologic findings and community mental health policies〔J〕.Turk Psikiyatri Derq，2006，17（3）：204－212.

［8］ Basoglu M，Salciolu E，Livanou M，et al.Traumtic stress responses in earthquake sunrivors in Turkey〔J〕.J Trauma Stress，2002，15：269.

［9］ 樊毫军，侯世科，彭碧波，等.印度海啸后难民心理状况调查〔J〕.中国行为医学科学，2006，15（1）：74.

［10］ Chou FH，Wu HC，Chou P，et al.Epidemiologic psychiatric studies on post－disaster impact among Chi－Chi earthquake survivors in Yu－Chi.Taiwan〔J〕.Psychiatry Clin Neurosi，2007，61（4）：370－378.

［11］ Kadri N，Berrada S，Douab S，et al.Post－traumatic stress disorder in survivors of the Agadir earthquake（Morocco）in 1960〔J〕.Encephale，2006，32（2Pt 1）：215－216.

［12］ Kuo HW，WU SJ，Ma TC，et al.Pesttraumatic symptoms were worst among quake victims with injuries following the Chi－chi quake in Taiwan〔J〕.J Psychosom Res，2007，62（4）：495－500.

［13］ 赵丞智，汪向东，高岚.张北尚义地震后创伤后应激障碍随访研究〔J〕.中国心理卫生杂志，2000，14（6）：361－363.

［14］ 侯彩兰，李凌江，张燕.矿难后2个月和10个月刨伤后应激障碍的发生率及相关因素〔J〕.中南大学学报（医学版），2008，33（4）：279－283.

［15］ 李勇，贺丹军，吴玉琴，等.汶川大地震受灾者创伤后应激症状及危险因素〔J〕.中国康复医学杂志，2008，23（10）：868－871.

［16］ Altindag A，Ozen S，Sir A.One－year follow－up study of posttraumatic stress disorder among earthquake survivors in Turkey〔J〕.2005，46（5）：328－333.

［17］ Basoglu M，Kilic C，Salicioglu E，et al.Prevalence of posttraumatic stress disorder and depression in earthquake survivors in Turkey：an epidemiological study〔J〕.J Trauma Stress，2004，17：133－141.

［18］ 秦虹云，季建林.PTSD及其危机干预〔J〕.中国心理卫生杂志，2003，17（9）：614－616.

［19］ 张本，王学义.孙识祥.唐山大地震心理创伤后应激障碍的抽样调查研究〔J〕.中华精神科杂志，1999，32（2）：106－108.

［20］ Galea S，Nandi A，Vlahov D.The epidemidogy of post－traumatic stress disorder after disasters〔J〕.Epidemiol Rev，2005，27（1）：78－91.

［21］ 张本，王学义，孙贺祥，等.唐山大地震所致孤儿心理创伤后应激障碍的调查〔J〕.中华精神科杂志，2000，33（2）：111－114.

［22］ Kidson MA，Douglas JC，Holwill BJ.Posttraumatic stressd disorder in Australian World War 2veterans attending apsychiatric outpatient clinic〔J〕.Med J Aust，1993，158（8）：563－566.

［23］ Gersons BPR.Diagnostic dilemmas in assessing post－traumatic stress disorder.In Post－traumatic Stress Disorder：Diagnosis，Management and Treatment〔M〕.Edited by Nutt D，Davidson JRT，Zohar J.London，2000：29－40.

［24］ 袁茵，毛文君，杨德华.汶川地震丧亲与非丧亲者PTSD、焦虑和抑郁的对比研究〔J〕.中华行为医学与脑科学杂志，2009，18（12）：1109－1111.

［25］ Goto T，Wilson J.A review of the history of traum aticstress studies in Japan：From traum atic neurosis to PTSD 〔J〕.Trauma Violence Abuse，2003，4：195－209.

［26］ Kokai M，Fuji S，Shinfuku N，et al.Natural disaster and mental health in Asia〔J〕.Psychiatry clin Neurosci，2004，58：110－116.