恶性骨巨细胞瘤临床病例分析

方文军

（湘潭市二医院，湖南 湘潭 411100）

骨巨细胞瘤是骨外科比较常见的潜在恶性或介于良恶性之间的溶骨性肿瘤，好发生于20～40岁的成年人，女性较男性多见。骨巨细胞瘤多为单发，好发于长骨骨端常见部位为股骨下端、胫骨上端等。临床主要症状为疼痛和肿胀[1]，目前治疗骨巨细胞瘤主要采取手术治疗为主。现选取湘潭市二医院的3例骨巨细胞瘤患者对患者的临床病例进行分析，报道如下。

1 临床资料

自2006年至2009年来湘潭市二医院进行诊治的恶性骨巨细胞瘤35例，其中男性患者8例，女性患者27例，年龄在25～50岁，发生部位股骨下端12例，胫骨上端9例，桡骨远端7例，肱骨下端4例，腰椎2例，肩胛骨1例。其中有2例术后证实为良性骨巨细胞肿瘤。有19例发生术后复发，再次进行手术。35例患者的一般情况如下表1。

表1 35例骨巨细胞瘤患者的一般情况

选取3例典型恶性骨巨细胞瘤患者的病例，1例股骨下端恶性骨巨细胞瘤，1例腰椎骨巨细胞瘤，1例肩胛骨骨巨细胞肿瘤，其中有2例发生了术后复发。

2 病例分析

2.1 病例一：女性患者，36岁，主诉左膝部疼痛10个月，并发现股骨下端有肿物6个月来医院就诊。患者自述10个月前，没有明显诱因，出现膝部疼痛，局部有压痛，但无肿块，去医院就诊行X片检查未发现异常。患者膝部反复出现疼痛，6个月前在股骨下端发现了一肿块，有压痛。近3个月发现肿物逐渐增大，疼痛。查体：一般情况良好，发育正常，体重无减轻，活动轻度受限，无明显的消瘦、双下肢疼痛及麻木感、大小便失禁等症状。股骨下端可触及5cm×7cm大小的肿物，活动度较差，质韧，有压痛，局部皮温较高，未见静脉怒张。实验室检查：红细胞4.7×1012/L、白细胞7.39×109/L、血沉、CEA、CA199等均显示正常。X平片显示：左股骨下端见低密度骨折破坏，边界清楚，无骨化和钙化，周围的骨质无硬化可见软组织影。CT检查：左股骨下端可见溶骨性破坏，未见钙化和骨改变，软组织肿块向膝部发展。诊断为恶性骨肿瘤。MRI检查：左股骨见膨胀生长的大量低信号影，周围形成软组织肿块，病灶内可见肥皂泡状信号影，边界清楚。MRI初步诊断为恶性骨巨细胞瘤。在CT引导下进行穿刺病理检查显示：左股骨下端恶性骨巨细胞肿瘤。对患者进行手术治疗刮除病灶加骨水泥填充固定，术后患者情况良好，半年后进行随访，未出现转移。

2.2 病例二：女性患者，46岁，主诉腰痛1个月，左大腿及膝部疼痛4天来医院就诊。患者自述1年前出现无明显诱因的腰部持续性疼痛，且在夜间加剧，服用止痛药无明显缓解。半年前出现左大腿及膝内侧疼痛伴麻木感，且活动受限。检查：左大腿前侧感觉异常，股四头肌力Ⅲ级，膝反射减弱，股神经牵拉试验阳性。CT检查：腰3椎体发生不均匀的溶骨性破坏，无死骨及钙化，骨皮质结构不连续并向椎管膨出，硬膜囊受压。MRI检查：椎体后缘见大量低信号影突入椎管，病灶内科见肥皂泡状得信号影。穿刺诊断考虑为转移性肿瘤。后对患者进行手术治疗，腰3椎体切除，对椎管进行减压，行植骨融合内固定术。术中可见腰3椎体皮质薄，后缘皮质已基本消失，椎体中央、椎弓根内可见“鱼肉样”组织并向后浸润生长，硬膜囊受压，后纵韧带大部破坏。骨块植骨融合内固定。术后患者左大腿疼痛及麻木感逐渐消失，股四头肌力Ⅳ级。术后病理报告显示为恶性骨巨细胞瘤。术后10d患者痊愈出院。20d后患者出现了持续性腰痛伴双大腿、膝关节疼痛，且以右侧为重，患者自行服用止痛药无效后再次入院。检查：切口愈合良好。2、3、4腰椎压痛，叩击痛，其中第三腰椎棘突疼痛最为明显。患者双大腿前侧及膝感觉异常，股四头肌力Ⅳ级。对患者进行抗炎治疗等治疗，但疼痛未减轻反而有加重趋势。检查血常规，CEA，C3，C4均无异常，腰椎X线平片显示内固定及植骨块位置均良好。MRI检查提示恶性骨巨细胞瘤可能复发。对患者进行原切口探查术，见钢板固定状态良好，植骨块位置未改变，钢板及植骨块周围可见大量“鱼肉样”组织生长，生长的组织压迫腰2、3神经根。术中给予彻底清除，术后腰部疼痛缓解，肌力逐渐恢复。术后病理报告显示为：恶性骨巨细胞瘤。

2.3 病例三：女性患者，29 岁，主诉左肩胛骨有一肿块15d后入院诊治。查体：患者15d前无明显诱因出现左肩胛骨一肿块，肿块大小8cm×3.5cm，质地硬，无明显界限，无明显压痛，患者一般情况及发育状况良好，体质量无减轻，未见明显消瘦，双上肢屈曲，伸展，旋转无障碍，胸X 线平片未见肿瘤转移灶。X线平片显示: 左肩胛骨下有2cm×3cm大小的肥皂泡状骨质破坏区。CT 检查：左肩胛骨下有膨胀性的骨破坏区，周边有菲薄的骨皮质层。完整切除肩胛骨下软组织包块，刮除骨内部分，边缘部用咬骨钳咬至正常组织，术中可见骨皮质内混杂灰白色菜花样的肿瘤组织。术后病理诊断: 左肩胛骨恶性骨巨细胞瘤。手术后5个月复发，进行二次手术，并术后加微波照射，术后1年进行随访未见复发。

3 小 结

骨巨细胞瘤是骨外科比较常见的原发性骨肿瘤，发病率约占骨肿瘤的16%[2]。本报道的3例恶性骨巨细胞瘤是呈浸润性生长的骨巨细胞瘤。骨巨细胞肿瘤多为单发，好发于长骨的骨端，非长骨发生率仅占20%，常见部位有胫骨近端，股骨远端，桡骨远端，其中脊柱骨巨细胞瘤以骶尾部发病率最高，胸腰椎发病率最低[3]。本报道中1例肩胛骨骨巨细胞肿瘤属少见病例，该肿瘤具有较强的侵袭性，对骨质有溶骨性破坏，穿过骨皮质形成较大的软组织包块。骨巨细胞瘤患者临床症状常表现为疼痛，局部胀痛，关节活动受限，发生在脊柱则有脊髓，神经受压的症状。X线平片显示肿瘤部位出现溶骨性改变，如发生在脊柱则多有椎体变形及软组织影。MRI有肥皂泡样低密度影的特征性改变。

目前，骨巨细胞瘤治疗方式以手术治疗为主，如肿瘤组织刮除不彻底，非常容易复发，所以降低复发率，要做到彻底清除肿瘤组织，对于复发患者可再次进行手术，切除或节段截除术或假体植入术。广泛切除术后重建方法的选择主要有肿瘤假体置换、异体骨联合假体置换及截趾、截肢术等[4]。实施边缘性切除或局部广泛切除在降低复发率的同时，可能带来骨缺损与功能重建的问题，在彻底清除肿瘤时，保正骨结构和关节的功能。

本组报告的病例二，患者术后20d发生症状复发，主要考虑患者低毒性感染，排异反应或内固定错位等，对患者在进行检查及诊断性抗炎，未见好转基本排除以上几种可能性，对患者进行手术探查。术中可见固定稳定，周围可见“鱼肉样”组织。术后病理报告显示为恶性骨巨细胞瘤。患者为术后肿瘤复发。

[1] 隋杰,李志忠.髂骨恶性骨巨细胞瘤一例[J].临床外科杂志,2010,11(18):766.

[2] 李锦华,高飚,邹三明,等.腓骨头移植治疗桡骨远端骨巨细胞瘤11例[J].湖北医药学院学报,2011,30(1): 87-88.

[3] 谢肇,吴雪晖,许建.腰3椎体恶性骨巨细胞瘤快速复发1例[J].第三军医大学,2007,29(9):845.

[4] 胡永成,陈雁西,伦登兴.骨巨细胞瘤临床评分系统的建立及临床验证[J].中华骨科杂志,2011,31(2):105-111.