50例急性重症胰腺炎中西医结合治疗体会

李建洪

（四川省凉山州越西县第一人民医院，四川 凉山 616650）

重症胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎性反应[1]。重症胰腺炎是常见的外科急腹症，发病急，病死率高，是目前外科急腹症最棘手的疾病之一[2]。本文选择凉山州越西县第一人民医院2005到2010年收治的重症胰腺炎患者，分别进行中西医结合配合手术和单纯西药配合手术治疗，根据患者情况使用不同的方式进行。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择凉山州越西县第一人民医院2005年1月到2010年1月收治的重症胰腺炎患者50例，其中男24例，女26例，年龄21～53岁，平均36岁，暴饮暴食引起的12例，胆道感染引起的18例，胆道梗阻10例，原因不明10例。临床症状：均有典型的剧烈上腹痛、恶心、呕吐、体温38℃以上，腹胀，腹膜刺激征（+），不同程度的腹水腹腔穿刺液呈暗红色，患者伴有明显黄疸、胸水、呼吸急促、休克等症状。CT和超声检查提示胰腺肿大、胰周渗液和胰腺坏死。所有病例诊断均符合2007年中华医学会外科学分会胰腺学组提出的《急性重症胰腺炎诊治指南》临床诊断标准[3]。其一般分类资料见表1，两组一般资料比较无统计学意义，P＞0.05。

表1 50例重症胰腺炎患者一般分类资料（例）

1.2 方法

根据治疗方式的不同，分为A和B两组，分别为中西医结合配合手术组和单纯西医配合手术组，每组25例。西医治疗：所有患者均予禁食，持续胃肠减压，补液扩容，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，质子泵抑制剂抑酸治疗和生长抑素（8肽）抑制胰腺外分泌，使用抗生素防治感染，不论肠内肠外营养，推荐热量25～30kcal/（kg·d），脂肪乳剂供能的比例在30%～50%，热氮比为（100～120）∶1，脂肪乳剂供应量2g/（kg·d），蛋白质供应量为1.2～1.5g/（kg·d）。同时补足各种维生素及微量元素[3]。中医药治疗：静脉滴注丹参注射液，生大黄保留灌肠；经胃管或空肠造瘘管注入柴芍承气汤，主要有柴胡、厚朴、白芍、黄芩、枳实、生大黄、木香、芒硝，随症加减红花、桃仁，腹部外敷小茴香或芒硝。以改善外周微循环，促进肠蠕动及减少肠道细菌过度繁殖等。疗效以患者腹胀消失，肠蠕动恢复，每日解3～5次大便为宜。手术治疗：均采用胰腺坏死组织清除，腹腔引流，胃、胆总管、空肠造瘘术。

2 治疗结果

50例患者经不同方式的治疗后，其结果及死亡原因见表2和表3。由两组患者的治疗结果比较可见，A组患者治愈率为84.38%，明显高于B组的43.75%，两组比较P＜0.05，具有统计学意义；同时病死率比较，B组明显高于A组，两者也有显著性差异，P＜0.05。表3可见，两组患者都死重症胰腺炎的并发症，呼吸衰竭是死亡的主要原因，其次是肾功能急性衰竭，两组各并发症死亡比较均具有显著性差异。

表2 两组患者治疗方式的比较结果（例，%）

表3 两组患者死亡原因的比较结果（例）

3 讨 论

重症胰腺炎治疗方法是长期困扰外科医师的课题。早期多认为坏死必定造成感染，而感染最导致死亡。因此主张手术愈早、消除坏死组织愈彻底愈好。结果并发症多、治疗时间长、再次甚至多次手术率高[3]，其可能原因为：①手术无法彻底消除病灶。胰腺实质的坏死大多为弥漫状或多中心性，几乎全胰坏死，因此胰腺坏死程度肉眼很难确定；由于坏死组织界限不清，坏死组织难以彻底消除，再手术率高。②手术不能阻断重症胰腺炎病情的发展；③重症胰腺炎是一种全身严重损伤，都伴有全身中毒症状、内环境失衡，在此基础上再加手术创伤和应急反应，可能使局部和全身炎性反应加剧；④手术将胰床开放后，胰床引流不畅是手术后期发尘胰周脓毒症的直接原因。20世纪80年代末以来，国内外均有学者提出“避免过早手术”的观点[4,5]，认为重症胰腺炎的坏死组织可通过纤维化而得到不完全修复，而感染的发生则与有否影响患者全身抵抗力的因素存在以及胰腺的坏死组织液化和肠道细菌移位有关。按中医理论，急性胰腺炎系由肝胆失疏，湿热蕴结之病机，进一步演变为热毒炽盛，瘀热内阻，或上迫于肺，或内陷心包，或热伤血络则谓之重型。其病机之关键是实热血瘀。因此，以通腑泄热、活血化瘀为治疗大法。方中大黄、芒硝相互为用，峻下热结之力甚强。大黄、芒硝排出大量肠内细菌及毒性物质。试验证明，大黄还有抑制胰酶活性和增加胰液流量的作用，具有较强的利胆、促进肠蠕动，减轻毛细血管的渗出，抑制肠道菌群和内毒素的移位的作用。配合芒硝水解后产生硫酸根离子，不易被肠壁吸收，存留肠内形成高渗溶液，阻止肠内水分的吸收，使肠内容积增大，引起机械刺激，促进肠蠕动而致泄。灌入中药后肠蠕动增加，通过泻下作用排除大量毒性物质和肠道内细菌，从而通过减少内毒素血症及TNF的水平，抑制诱发MOF，降低病死率。也减轻患者的腹胀，缓解患者的呼吸困难及缺氧程度。重症胰腺炎患者由于胰腺酶性物质对肠系膜和胃肠壁的刺激以及禁食，使胃肠壁水肿、扩张、蠕动减弱有利于细菌繁殖和移位，重者可影响呼吸和循环功能。中药柴芍承气汤可以调中理气宽肠通里攻下促进胃肠蠕动，增加排便次数，减少胃肠道细菌数量，促进胃肠道功能尽快恢复，减轻腹胀及毒素的吸收，有效保护胃肠的黏膜屏障，减轻肠道内细菌移位至胰腺坏死组织引起感染的机会，对重症胰腺炎后期感染也有一定的预防作用。静脉应用复方丹参可改善和疏通胰腺和内脏的微循环，减少或减轻胰腺的坏死。此二种通里攻下、活血化淤的中药和西医结合应用，减轻了病变炎症过程，减少全身炎症反应综合征发生的概率，使早期手术率大大降低，部分患者即使必须手术干预，也因这些措施推迟了手术治疗的时间，使后期手术能有效的清除坏死组织和积液而发挥更有效的作用。进年来重症胰腺炎非手术治疗有很大进步，但并非所有的重症胰腺炎患者非手术治疗都能有效。在非手术治疗过程中要严密观察病情变化。我们的体会是当出现下例情况之一时应中转手术：①必须采用手术才能去除 重症胰腺炎的病因；②不能排除其它重症急腹症；③胰腺脓肿必须引流；④合并胃肠穿孔和不能控制的胰周出血。

本资料说明大多数病例可通过中西医结合治疗方法治愈，在非手术治疗过程中要严密观察病情变化，一旦出现需要手术治疗的并发症（如胃肠穿孔和不能控制的胰周出血等），立即借助手术方法治疗。采用中西医结合配合手术治疗可以更加有效提高患者治愈率。

[1] 江承云.重症胰腺炎手术治疗的临床分析[J].现代医药卫生,2010,26(4):503-504.

[2] 乔智,肖礼荣,宋海瑚,等.重症急性胰腺炎外科手术时机及方式探讨[J].中华现代外科学杂志,2009,6(4):200.

[3] 中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志,2007,45(11):727.

[4] 石景森.提高重症急性胰腺炎的诊治水平[J].消化外科,2006,5(2):133.

[5] 于健伟,刘爽.早期手术治疗重症急性胰腺炎17例报告[J].中国医药导报,2007,4(16):122.