长期口服降纤治疗对缺血性脑卒中患者预后的影响

翟万庆 宋丽艳 何晓燕 周 亦 唐甲凡 盛海滨 李瑞霞（苏州大学附属太仓市第一人民医院神经内科，江苏 太仓 215400）

动脉粥样硬化是缺血性卒中最主要的病理基础，大量研究已证实血浆纤维蛋白原及其降解产物在动脉粥样硬化过程中起非常重要的作用，高纤维蛋白血症（hyperfibriogenmia）是脑血管病的独立危险因素，其升高与缺血性卒中的不良预后关系密切[1]。虽然现有数据还未有足够证据支持降纤用于常规治疗急性缺血性卒中，但提示降纤治疗是有希望的疗法，还需要进一步的循证支持[2]；纤维蛋白原作为动脉硬化的重要危险因素，口服降纤治疗在缺血性卒中二级预防中的作用也值得进一步关注。本文对60例检查发现有颈动脉粥样硬化脑梗死患者在常规治疗基础上加用口服蚓激酶干预，进行为期1年的观察，讨论长期降低纤维蛋白原水平对颈动脉粥样硬化及脑梗死复发的影响。

1 对象与方法

1.1 入选标准

选择2008年1月至2009年6月在苏州大学附属太仓市第一人民医院住院或门诊的脑梗死患者。入选条件：年龄在40～75岁。伴有缺血性卒中或TIA，缺血性脑卒中必须符合以下标准：①符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准；②出现颈内动脉供血（包括灰质、白质）异常的局灶性神经功能缺血体征，并且持续24h以上；③发病72h内，行头颅CT或者MRI检查，显示相应大脑半球皮质或皮质下低密度梗死灶。经彩超确定双侧颈动脉任一条内膜中层厚度≥1.2mm。血浆纤维蛋白原＞2.0g/L者。同意签署知情同意书。

入组后，禁用本方案规定以外的其他缺血性脑卒中药物，但可合并原用降糖、降脂、降血压等药物。

1.2 病例资料

将入选120例患者随机分为：试验组62例，男35例，女27例，年龄45～75岁，平均年龄（50±4.1）岁，伴高血压史33例，糖尿病14例，高血脂及血脂异常17例。对照组58例，男33例，女25例，年龄45～74岁，平均年龄（51±3.8）岁，有高血压25例，糖尿病25例，血脂异常16例。

1.3 治疗方法

对照组：常规用药治疗；试验组：在常规治疗基础上给予百奥蚓激酶肠溶胶囊（北京百奥药业有限责任公司，国药准字H11021129，30万单位×12粒）2粒/次，3次/天，饭前半小时服用。两组治疗疗程均为12个月。疗效评定：采用颈动脉彩超检测血浆纤维蛋白原水平，应用彩色超声多普勒仪记录治疗前，治疗1年后左、右测颈动脉斑块体积，斑块体积（mm3）=斑块平均长径×斑块平均宽径×IMT值；随访观察时间为1年。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 纤维蛋白原水平变化

与治疗前比较，试验组治疗后Fg明显降低（P＜0.01）；治疗1年后，试验组Fg较对照组均明显降低（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者治疗前后血Fg的变化[g/L，（±s）]

表1 两组患者治疗前后血Fg的变化[g/L，（±s）]

注：*与治疗前比较P＜0.01，#两组间比较P＜0.01

例数 对照组 试验组治疗前 62 3.43±1.11 3.23±1.04治疗后 58 3.56±0.87 2.56±0.87#*

2.2 颈动脉斑块体积变化

由表2可知，两组患者治疗前，左、右侧颈动脉斑块体积无明显差异；经过治疗后，对照组双侧颈动脉斑块体积较入组时扩大，与对照组比较,试验组左、右侧颈动脉斑块体积明显缩小（P＜0.05），而治疗1年后，（左侧P=0.008，右侧P=0.034）。

表2 两组患者治疗前后左、右侧颈动脉斑块体积的变化[mm3，（±s）]

表2 两组患者治疗前后左、右侧颈动脉斑块体积的变化[mm3，（±s）]

注：#与治疗前比较P＜0.05，*两组组间比较P＜0.05

对照组（62例） 试验组（58例）右侧颈动脉斑块体积治疗前 11.27±2.01 13.22±9.33治疗后 14.30±3.51# 8.11±2.35#*左侧颈动脉斑块体积治疗前 11.06±9.33 14.30±3.68治疗后 17.30±4.32# 8.63±4.78#*

2.3 不良反应

在治疗1年后的随访中，试验组发生脑梗死1例，发展为TIA 2例，对照组发生脑梗死7例，发展为TIA 2例；与对照组比较，试验组缺血性脑血管事件复发有减少趋势，但无统计学意义。两组均未发生出血，亦无肝、肾功能损害，无死亡病例，试验组不良反应发生有所增加，主要为头晕、恶心、呕吐。

3 讨 论

颈动脉粥样硬化作为缺血性脑血管病的高危因素已引起脑血管病专家的高度关注，发生机制可能是动脉粥样硬化引起动脉狭窄和斑块脱落，有研究报道[3]，重度颈动脉粥样硬化狭窄的外科手术介入治疗已取得明显进展。轻、中度颈动脉粥样硬化是目前临床研究的热点，主要采用的是药物治疗，干预颈动脉粥样硬化和缺血性脑血管病的发生及的发展。

动脉粥样硬化是一种炎症疾病[4]的学说目前被广泛接受。这种学说认为动脉粥样硬化是源于内皮功能障碍的慢性、进行性炎症性疾病，一项关于纤维蛋白原与心血管疾病关系的最大荟萃分析显示[5]，健康成人的血浆纤维蛋白原水平与冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中等有中等强度的关联，指出血浆纤维蛋白原水平升高1g/L，所有事件的风险就增加1倍[6]。因此通过检测血浆纤维蛋白原可对颈动脉粥样硬化的转归有积极影响。

通过我们研究，试验组治疗1年后血浆纤维蛋白（Fg）较治疗前和对照组1年时均有明显降低（P＜0.01），两组患者入组时双侧颈动脉斑块体积无明显差异，治疗1年后试验组左右颈动脉斑块体积有缩小（P＜0.05），与对照组1年时比较，试验组斑块体积有明显减小（P＜0.05）。对照组1年时双侧斑块体积扩大明显（P＜0.05），关于缺血性脑血管事件发生率，试验组较对照组有减少趋势，但未无统计学意义，本研究证实了长期口服降纤在缺血性卒中二级预防中有一定作用。

[1] Mauriello A,Sangiorgi G,Palmieri G,et al.Hyperfibrinogenmia is associated with specific histocytological composition and complicatious of atherosclerotic carotid plaques in patients affected by transient ischemic attacks[J].Circulation,2000,101(7):744-750.

[2] Liu M,Counsell C,Zhao XL,et al.Fibrinogen depleting agents for acute ischemic stroke[J].Cochrane Database Syst Rev,2003(3):CD000091.

[3] 凌峰,焦立群.颈动脉内膜剥脱术与支架成形术对颈动脉粥样硬化性狭窄治疗的初步研究[J].中国脑血管病杂志,2006,3(1):4-8.

[4] Ross R.Atherosclerosis: an inflammatory disease[J].N Engl J Med,1999,340(24):115-126.

[5] Fibrinogen Studies Collaboration,Danesh J,Lewington S,et al.Plasma fibrinogen level and the risk of major cardiovascular diseases and nonvascular mortality:an individual participant metaanalysis[J].JAMA,2005,294(14):1799-1809.

[6] 刘春风.血浆纤维蛋白原与动脉粥样硬化:值得关注的缺血性卒中治疗靶点[J].中国卒中杂志,2009,4(8):617-620.