Ⅰ类切口手术病人抗菌药物使用干预效果分析

关炳梅 郭艳娟 江苏省连云港市第二人民医院 222000

Ⅰ类切口手术又叫清洁切口手术，这种手术从理论上说不需要使用抗菌药物，临床常见的甲状腺腺瘤切除术、乳腺包块切除术、腹股沟疝结扎术3种外科常见的清洁手术属于Ⅰ类切口手术，以下简称三种清洁手术。随着临床上应用抗菌药物日益增多，细菌耐药性问题日益严重，对常用抗菌药物耐药的细菌引起的严重感染已成为21世纪全球关注的健康问题［1］。为了有效地遏制滥用抗菌药物，加强合理用药，控制细菌耐药的流行趋势，特将我院普外科作为试点科室，对清洁手术使用抗菌药物进行干预，现将干预效果分析如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象 抽取我院普外科3种清洁手术的全部出院病例。2009年9月－2010年8月作为干预前组，2010年9月－2011年8月作为干预后组。

1.2 调查方法 采用回顾性横断面调查方式，对每例病例逐项填写自行设计的《Ⅰ类切口抗菌药物使用调查表》，对结果进行统计分析。

1.3 持续性干预措施

1.3.1 建立健全监督管理机构。成立医院抗菌药物合理应用管理小组，由分管院长任组长，医务科、药剂科、医院感染管理科等相关科室负责人、经验丰富的临床专家组成。健全的抗菌药物管理机构是做好抗菌药物合理使用管理的关键。抗菌药物的合理使用是一项宏观管理问题，不能只靠几名管理人员或几名医师去完成，应由医疗管理部门制定一套切实可行的抗菌药物使用制度、质量评价标准以及奖惩制度［2］。

1.3.2 加强在职教育，提高普外科临床医生使用抗菌药物水平。请院内外有关医学、药学、微生物专家对医务人员进行培训。培训内容包括：卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》［3］、临床微生物学基础及现阶段细菌耐药情况，抗菌药物作用机制、抗菌药物常见的不良反应及其防治等。培训后进行考核，并把考试成绩记入个人技术档案，作为晋职综合评分的一项内容。

1.3.3 制定合理的抗菌药物用药方案。医院抗菌药物临床应用管理小组根据卫生部和卫生厅合理应用抗菌药物的有关规定，结合我院实际情况制定普外科常见的清洁手术抗菌药物应用方案。

1.3.4 加强监控管理力度，及时反馈相关信息。抗菌药物的预防性应用在外科领域中占重要地位，合理应用抗菌药物对于降低手术后感染率和减少耐药菌的产生十分重要［4］。感染管理科每月对普外科的3种清洁手术预防性使用抗菌药物情况按各个诊疗组进行会诊，在各诊疗组之间进行横向比较、横向分析；把当月用药情况和前几个月用药情况进行纵向比较、纵向分析，将分析结果和不合理使用抗菌药物的情况及时反馈科主任，以取得科主任的合作和重视，共同管理抗菌药物的合理使用。

1.3.5 对合理用药者给予奖励。每月利用《医院感染通讯》公布各医疗组Ⅰ类切口抗菌药物使用率等情况。将合理应用抗菌药物情况纳入科室医疗质量综合管理中，并实行奖罚结合，作为医疗质量评价指标之一。

1.3.6 外科预防用抗生素评价标准［5］，见表1。

表1 预防用抗生素评价标准

2 结果

通过持续性综合干预措施使这3种清洁手术抗菌药物使用率从干预前100%降到干预后49.2%，干预前、后Ⅰ类切口抗菌药物使用情况比较见表2。

表2 我院干预前、后Ⅰ类切口抗菌药物使用情况比较〔n（%）〕

3 讨论

根据抗菌药物合理应用的判断标准，围手术期预防用药指术前30min（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物1次，静脉推注或快速滴注；若手术＞4h，术中追加1次，术后可不再使用或只使用24～72h，延迟用药并不能进一步降低切口感染发生率。同时有许多资料表明，手术前30min～1h给药，能有效地防治术后感染的发生［6］。

3.1 用药合理性分析 本调查数据分析结果显示，干预后术前30min～2h预防用药和未用药者较干预前明显增加，术后用药时间干预后较干预前明显减少。说明通过培训和干预措施，合理性有明显的提高。但清洁切口的抗菌药物术后使用率还是比较高的，目前还难以做到卫生部的要求。用药不合理主要表现在部分病人术前1d就开始预防使用抗菌药物；术前30min使用高档广谱抗菌药物；手术后使用时间偏长等。

3.2 切口愈合情况分析 从调查资料看，切口感染率干预前和干预后皆为0%。这是因为手术切口感染的发生和许多因素有关，如术前的备皮、术中的无菌操作、术后的换药及病人自身抵抗力等，任何一个环节出现问题，均可导致切口感染的发生，使用抗菌药物只是预防切口感染的一个方面。围手术期大剂量应用抗菌药物并不能降低术后伤口感染率，反而增加细菌耐药的可能［7］。抗菌药物治疗时间与耐药性产生的危险之间存在线性相关关系［8］。

3.3 感染管理科和药剂科、医务科三科联合管理是有效的表现在术前30min～2h用药比例显著增高，有11.7%上升到49.2%，联合用药显著差异，单联用药率及未用药率明显提高，多联用药率明显下降。单联用药率由原来的50.3%下降到31.8%，双联用药率由原来的47.3%下降到4.4%，三联用药率由原来的2.4%下降到0%，未用药率从0%上升到50.8%。干预后用药时间明显减少，术后用药时间≤24h的比率从28.7%上升到66.2%，＞72h的比率从72.3%下降到33.8%。在用药时间缩短的情况下，切口感染率同样为0%，证明三科联合管理控制抗菌药物的使用是有成效的，应该将普外科清洁手术抗菌药物使用的经验推广到全院。

3.4 抗菌药不合理应用的现象还相当严重 由于长期以来不合理用药延续至今，致使管理工作的难度增大，短期内要达到完全扭转是不切实际的，加大教育和管理的力度需要持之以恒，并且争取全社会的支持和理解，才能最终达到降低、控制和合理使用抗菌药物。

［1］Slama TG，Amin A，Brunton SA，et al.A clinician’s guide to the apprp；riate and accurate use of antibiotics：the Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy（CARAT）criteria〔J〕.AM JMed，2005，118：1－5.

［2］卢德文，杨雪英，陈华.骨科抗菌药物使用调查及分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2006，16（3）：320－321.

［3］卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.关于实行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知〔Z〕，2004－08－19.

［4］刘薇，李禄俊，刘霞，等.I类切口围手术期使用抗菌药物情况分析〔J〕.中国医药导刊，2010，12（81）：1227－1228.

［5］胡琛，俞月琴，葛绳德，等.普外科围手术期290例的预防性应用抗生素调查〔J〕.中国抗感染化疗杂志，2001，1（3）：165－168.

［6］唐志华，曹国建，陈辉，等.围手术期患者应用抗菌药物的调查分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2004，14（8）：917－919.

［7］尚秀红，徐凤琴，陈丽蓉，等.外科围手术期抗菌药物应用的调查分析〔J〕.中华医院感染学杂志，2007，17（3）：320－321.

［8］杨国山，杜斌，吴增安，等.外科危重患者的抗生素使用〔J〕.中华医院感染学杂志，2005，15（5）：565－567.