拉米夫定联合阿德福韦酯治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化临床观察

唐建平

（永州市第三人民医院，湖南 永州 425000）

目前对慢性乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化患者进行抗病毒治疗，已形成共识，且取得了良好的效果。本文报道永州市第三人民医院采用拉米夫定联合阿德福韦酯治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者35例，观察其疗效，并与单用拉米夫定治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化患者进行比较。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选择永州市第三人民医院2009年5月至2010年12月住院及门诊的慢性乙型肝炎失代偿期肝硬化患者70例。采用随机法将患者分为治疗组35例和对照组35例。治疗组：男28例，女7例，年龄31～62岁，平均46.4岁，病程6～15年；对照组：男26例，女9例，年龄29-60岁，平均45.2岁，病程5～15年。两组上述指标比较，P＞0.05，具有可比性。所有病例HBsAg、HBeAg/HBeAb、HBcAb、HBV-DNA均阳性，治疗前均未用过抗病毒药物。诊断均符合2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》失代偿期乙型肝炎肝硬化诊断标准[1]。伴有消化道出血、重度黄疸、Ⅱ度以上肝性脑病、大量腹水、肝肾综合征，重叠感染其他肝炎病毒性者均排除在外。

表1 两组治疗前后肝功能比（±s）

表1 两组治疗前后肝功能比（±s）

注：治疗组治疗前后比较*t=10.23，P＜0.01；**t=10.97，P＜0.01；***t=2.76，P＜0.01。对照组治疗前后比较，*t=10.14，P＜0.01；**t=10.86，P＜0.01；***t=2.58，P＜0.01。两组治疗后比较，*t=0.31，P＞0.05；**t=0.18，P＞0.05；***t=0.26，P＞0.05

分组 例数 TBIL（μmol/L）* ALT（U/L）** ALB（g/L）***治疗组 治疗前 35 82.95±25.42 324.12±120.26 30.68±6.54治疗后 35 20.25±16.75 52.46±22.53 35.26±5.24对照组 治疗前 35 84.48±24.9 32.8±122.40 30.28±5.98治疗后 35 22.15±16.28 53.15±22.98 34.72±5.08

表2 两组治疗前后Child-pugh积分、PTA、HBV-DNA定量比较（±s）

表2 两组治疗前后Child-pugh积分、PTA、HBV-DNA定量比较（±s）

注：治疗组治疗前后比较*t=9.93，P＜0.01；**t=6.98，P＜0.01；***t=0.03，P＜0.01。对照组治疗前后比较，*t=10.32，P＜0.01；**t=7.18，P＜0.01；***t=7.88，P＜0.01。两组治疗后比较，*t=0.62，P＞0.05；**t=0.74，P＞0.05；***t=0.22，P＜0.01

分组 例数 Child-pugh积分* PTA** HBV-DNA（log10考贝/mL）***治疗组 治疗前 35 9.50±1.50 64.50±18.72 6.85±1.42治疗后 35 7.25±1.45 78.55±14.90 2.62±0.54对照组 治疗前 35 9.46±1.52 63.98±19.01 6.82±1.46治疗后 35 7.36±1.46 76.98±14.82 3.78±0.58

1.2 治疗方法

两组患者均给予甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽等保肝综合治疗。治疗组加拉米夫定100mg及阿德福韦酯10mg，口服1次/日。对照组加拉米夫定100mg，口服1次/日。拉米夫定由葛兰素史克中国公司生产，阿德福韦酯由天津药物研究院药业有限公司生产。

1.3 观察指标

每2周检查肝功能；每3个月检查HAV-DNA、两对半、PTA、AFP、肝脾B超、血常规、尿常规、肾功能。

1.4 统计学方法

采用SPSS软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，数据比较应用成组t检验及配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后肝功能化，见表1。

2.2 两组治疗前后Child-pugh积分、PTA、HBV-DNA定量比较，见表2。

2.3 耐药现象

在治疗过程中凡HBV-DNA下降或转阴后又上升或转阳，视为耐药。治疗组耐药为0，而对照组耐药6例，但HBV-DNA均较治疗前低，未影响治疗。

2.4 不良反应

治疗组有2例出现轻度腹痛、腹泻症状。

3 讨 论

慢性乙型肝炎失代偿期肝硬化是慢性乙型肝炎发展的最后阶段，然而对于慢性乙型肝炎失代偿期肝硬化患者，体内仍存在着活跃的HBV复制，正是HBV活跃的复制是肝炎肝硬化发生、发展及肝细胞癌变的促进因素[2]，对于HBV复制活跃的失代偿期肝硬化，进行快速有效的抗病毒治疗，迅速抑制体内的HBV复制，能使肝细胞损害减少，肝组织炎症、坏死及纤维化减轻，明显改善肝功能，延长患者生命，部分患者由于肝功能改善明显，暂时不需要接受肝移植[3]。目前临床应用的核苷（酸）类似物包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。拉米夫定是应用最早、最广泛的抗病毒药物。许多研究证实、拉米夫定在治疗乙型肝炎失代偿期肝硬化中，能明显改善肝功能，减少并发症发生，降低病死率，但长期应用中耐药发生率明显增高，有报告用药1、2、3年耐药发生率分别为17%、39%、57%。阿德福韦酯在失代偿期肝硬化患者中，已发现ADV对野生株及LAM耐药株均有效[4]。若二者联合应用，既能快速有效的抑制病毒，同时不易产生耐药，适合长期应用，以保持治疗效果。

本组资料显示，两组组内治疗前后比较，差异有统计学意义（P＜0.01），提示拉米夫定联合阿德福韦酯与单用拉米夫定治疗失代偿期肝硬化，均能有效抑制病毒复制，使HBV-DNA水平下降，改善肝功能、PTA及Child-pugh积分等指标，延缓肝硬化失代偿期进展，减少并发症，明显提高生活质量。两组治疗后组间比较肝功能，PTA、child-pugh积分变化等指标，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示，拉米夫定联合阿德福韦酯与单用拉米夫定治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化1年内临床疗效比较，差异无统计学意义。两组治疗后HBV-DNA定量比较，差异有统计学意义。同时单用拉米夫定耐药6例，联合应用未发生耐药，差异有统计学意义。提示拉米夫定联合阿德福韦酯有较强的抑制乙型肝炎病毒能力，并且不易产生耐药，这样确保治疗的有效性和长期性，对失代偿期乙型肝炎肝硬化，尤其病毒复制活跃的，若经济条件许可，建议采用联合抗病毒治疗。当然联合治疗的远期效果及安全性有待于进一步总结。

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会,肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].传染病信息,2000,13(4):141-150.

[2]张福奎,张俊勇,贾继东,等.拉米夫定治疗失代偿乙型肝炎肝硬化的研究进展[J].中华内科杂志,2004,43(12):951-954.

[3]Chen CJ,Yang HI,Su J,et al.Risk of hepatocellular carcinoma aceross a bilological gradient of serum hepatitis B virus DNA level[J].JAMA,2006,295(1):65-73.

[4]王宇明,张南,晏泽辉,等.病毒因素及其防治在慢性乙型肝炎肝硬化中的地位[J].传染病信息,2009,22(5):259-264.