静脉注射胺碘酮治疗老年重度心力衰竭合并快速心律失常的疗效

张红星 申明月 后 梅 谭 芳 张 琳 (昆明医学院第一附属医院干疗科，云南 昆明 650031)

重度心力衰竭合并快速心律失常在老年心脑血管病患者的终末期较常出现，死亡率较高，及时快速纠正心律失常是临床治疗该病的基本原则〔1〕。本文对老年重度心力衰竭合并快速心律失常患者在常规心力衰竭治疗基础上予以静脉注射胺碘酮治疗，观察血流动力学参数改善及心律失常改善效果及用药过程中的安全性。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2005年6月至2011年6月我院收治的35例重度心力衰竭合并快速心律失常的老年患者作为研究对象。其中，男21例，女14例，年龄61～78〔平均(70.1±7.6)〕岁。所有患者均为心血管病导致的重度心力衰竭。11例为风湿性心瓣膜病，9例为冠心病，9例为扩张型心肌病，6例为老年性心瓣膜病。所有患者均于住院期间发生重度心力衰竭合并快速心律失常而入住危重抢救监护(ICU)病房进行急救。按照NYHA心力衰竭分级标准对35例患者进行心力衰竭程度评定，其中心功能Ⅲ级22例，Ⅳ级13例。心律失常的类型为:9例为阵发性房颤(PAF)，7例为持续性房颤(SAF)，11例为室上性心动过速(SVT)，4例为室性早搏(PVB)，4例为非持续室性心动过速(NSVT)。所有患者均检查肝肾功能及电解质，详询病史并排除下述情况:①因电解质紊乱或酸碱失调或药物中毒导致的心律失常，②二度以上房室传导阻滞、窦性心动过缓及窦房传导阻滞等缓慢心律失常及病态窦房结综合征，③甲状腺功能亢进或减退;④慢性阻塞性肺病;⑤碘过敏。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均按照心力衰竭常规治疗方法进行治疗，给予血管紧张素转换酶抑制药、利尿药、洋地黄进行心力衰竭综合治疗的基础上，在心电监护下静脉注射胺碘酮(可达龙，针剂:150 mg/3 ml)。方法:首剂胺碘酮静脉用药150 mg，以5%葡萄糖20 ml稀释，10 min内注射完。如仍然无效可于10～15 min后，重复追加150 ml，转复后，可静脉维持，在初始6 h以内1 mg/min速度给药，随后18 h以0.5 mg/min速度给药。在第1个24 h内药总量控制在2 000 mg以内。在第2个24 h以后的维持量一般720 mg/24 h，即0.5 mg/min。

1.2.2 观察指标 用药过程中对患者进行连续心电监护、血压测定，每12 h描记导联心电图一次，超声心动图测血流动力学参数。比较患者用药前及用药后12、24、48 h的心律、心室率、血流动力学参数变化情况，统计用药过程及用药后的不良反应，综合评价静脉注射胺碘酮对老年重度心力衰竭合并快速心律失常患者的疗效及安全性。

1.2.3 疗效判定标准

1.2.3.1 心律失常疗效判定标准 显效:临床症状消失，心律失常转复为窦性心律;有效:临床症状改善，较治疗前发作阵数减少≥70%;无效:临床症状未见改善，心律失常发作阵数较治疗前无明显改善。

1.2.3.2 心力衰竭疗效判定标准 显效:心力衰竭有效控制，心功能级别改善两级或以上;有效:心力衰竭得到部分控制，心功能级别改善一级以上;无效:心功能无改善甚或有恶化。

1.3 统计学方法 应用SPSS15.0统计软件，数据资料以±s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 患者治疗前及治疗后12、24、48 h的血流动力学参数测定结果 患者用药后12 h的血流动力学参数较用药前比较，平均动脉压(MAP)、射血分数(EF)、心脏指数(CI)、E峰与A峰比值(E/A)均有明显改善，具有显著性差异，用药后24 h较用药12 h的 MAP、EF、CI有显著性差异(均 P＜0.05);用药后48 h较用药 24 h的 MAP、EF、CI、E/A 无显著性差异(P ＞0.05)。见表1。

表1 患者治疗前后的血流动力学参数结果(n=35，x±s)

2.2 患者治疗后48 h评价心律失常疗效及心力衰竭疗效结果 心律失常疗效:显效25例(71.4%)，有效7例(20.0%)，无效3例(8.6%)，总有效率高达91.4%。心力衰竭疗效:显效26例(74.3%)，有效 7例(20.0%)，无效 2例(57.0%)，总有效率为94.3%。

2.3 不良反应 35例患者静脉注射胺碘酮过程中有2例发生低血压，停止注射后血压恢复;3例患者用药后出现二度房室传导阻滞，停药后改善。

3 讨论

患有器质性心脏病的老年患者若合并有心力衰竭，往往易发生快速心律失常。快速心律失常和重度心力衰竭往往互为因果，互相促进，重度心力衰竭合并快速心律失常后，若不及时纠正，会加重心肌缺血程度，导致血流动力学发生异常改变，对老年患者的生命安全造成严重威胁。临床对该病的治疗原则以快速有效终止心律失常为首要任务，这是防止患者病情恶化的关键所在〔2，3〕。

随着年龄的增长，老年人的心脏传导系统及心肌组织会逐渐发生进行性退化，表现出心肌弹力纤维与胶原组织增生。窦房结的起搏细胞明显减少，脂肪在窦房结周围沉积，瓣环发生钙化后累及房室结、左右束支、希氏束。基于这些因素，老年人易因心肌纤维化或缺血而发生以异位兴奋激动为特点的心律失常。同时，老年患者的心脏起搏功能低下，大多存在潜在的传导功能不全。因此，老年重度心力衰竭合并快速心律失常患者在临床控制心律失常药物的选择上，应根据上述特点谨慎选用，避免出现促使心律失常恶化的现象发生〔4〕。

目前临床使用的大部分抗心律失常药物都具有负性频率和负性肌力的作用。在治疗老年心力衰竭合并快速心律失常时易促发心律失常恶化，存在较大的治疗风险〔5〕。

胺碘酮是一种多通道阻断药，具有良好的抗心肌缺血作用，通过抗心肌缺血达到抗心律失常的作用。且胺碘酮对心肌收缩作用无影响，无明显的负性肌力作用，是临床唯一相对安全的可用于心衰患者的抗心律失常药物〔6〕。2000年的国际心肺复苏指南中，将胺碘酮确定为各种心律失常合并严重心力衰竭患者治疗的首选药物。

本组研究资料中，在常规抗心力衰竭治疗的基础上，采用静脉注射胺碘酮治疗老年重度心力衰竭合并快速心律失常患者，在较短的时间内使患者的心律失常得到有效控制，心功能也得到较好的改善，未发生严重药物不良反应。说明静脉注射胺碘酮对老年重度心衰合并快速心律失常患者具有安全、迅速、确切的治疗效果。

1 杨巧芳，平菊梅.静脉应用胺碘酮治疗老年重度心力衰竭合并快速心律失常的观察〔J〕.中原医刊，2006;33(8):60-1.

2 孙丽娟，王建春.胺碘酮在老年人心律失常中的应用〔J〕.实用诊断与治疗杂志，2005;19(2):123-5.

3 柴佩芳.米力农与胺碘酮治疗重度心衰伴快速心律失常的疗效分析〔J〕.实用心电学杂志，2008;17(6):437-9.

4 杨淑芳，秦 俭，王 晶.胺碘酮治疗老年心力衰竭合并快速心律失常的疗效和安全性〔J〕.中国急救复苏与灾害医学杂志，2009;4(3):151-2.

5 Khnn IA.Pharmacological cardioversion of recent onset atrial fibrillation〔J〕.Eur Heart J，2004;25(15):1274-6.

6 中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中华医学会心血管学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志，2004;18(6):401.