济宁地区原发性“肩痛”流行病学调查

陆继收 刘艳华 邢宝华 郭立燕 (济宁市第一人民医院，山东 济宁 272002)

肩关节疼痛由肩关节本身病变、神经、血管病变等多种病因引起。这些患者绝大部分都是在初级医疗机构进行诊治，由于对肩痛概念的认识存不全面，全科医师可能做出不准确的诊断，将颈肩痛误诊为颈椎病或其他疾病并过度治疗，造成病人的心理恐慌及资源浪费。病程如果迁延未愈，往往残留严重后遗症，比如持续疼痛、关节活动度减少等等。本文拟了解本社区中老年人群“肩痛”〔肩关节疼痛和(或)肩关节活动受限〕的患病情况及相关的病种构成、指导全科医师合理诊疗。

1 资料与方法

1.1 对象 2009年1～12月，对来我院就诊病人随机选取其中≥45岁的6 276人作为筛查对象，完成调查问卷男3 136人，女3 090人，共6 226人。

1.2 初筛 设计简单问卷，将问卷下发给调研组成员及卫生志愿者，由他们随机在来院就诊患者中进行初筛。本研究开始前，研究组成员及卫生志愿者接受系统培训，熟练掌握颈椎、肩关节等疾患的查体方法，以利疾病的诊断、筛选、治疗。凡年龄≥45岁，调查当时有肩痛和(或)有肩关节活动受限者称为“自查肩病”者。问卷内容包括既往疼痛情况、近期疼痛性质、晚间及白天疼痛程度(评分采用10分制，0分为无痛，以此类推，10分最痛)以及功能障碍程度等。对上述人群进行登记，记录其姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等。调查当时无肩痛或肩关节活动受限的患者排除在研究人群范围外。

1.3 复查 初筛发现的肩痛患者进一步由经过培训的主治医师复查，复查包括问卷和体格检查两部分。① 问卷包括患者肩痛的病史、病程;症状，如疼痛的程度、生活受限程度等;有无伴随疾病，如糖尿病、缺血性心肌病、胆囊炎、甲状腺疾病等;是否经过治疗以及疗效。② 体格检查着重了解患者疼痛的部位、范围、压痛点;关节主动和被动活动度;肩关节的特殊体格检查;颈椎和相关神经系统体格检查等。复查阳性称为“可疑肩病”患者。入选标准包括:签订研究协议书，年龄45岁以上，能完成调查问卷，肩关节本身病变，原发于肩关节的病变，无血管性或神经性病变、肿瘤、源自于内脏器官的病变、类风湿关节病以及肩关节骨折或脱位的患者。排除标准:①年龄＜45岁;②非调查当时有肩痛或肩关节活动受限的;③首次登记筛查后自行好转的;④受访者表达有误，症状发生与肩部无关的。

1.4 诊断 复查对象由济宁市第一人民医院骨科主任或副主任医师负责补充病史资料，进行辅助检查。肩痛确实由肩关节本身病变引起的患者，称为“确诊肩病”者。根据有关文献资料将诊断大致分为以下几类:①手术后继发肩痛;②颈肩部神经源性病变;③肩病，即原发于肩关节局部组织结构的病变(包括肩骨性关节炎、肩峰下撞击症、肩袖损伤、冻结肩、肩周软组织损伤等);④各种内科疾病引起的肩部牵涉痛;⑤先天畸形〔1〕。

1.5 随访观察 经专病门诊确认后，需要进一步检查、治疗者由济宁市第一人民医院骨科主任或副主任医生制定保守或手术治疗方案，指导患者定期来我院门诊随访，从而保证了随访的系统性和完整性。对于部分依从性差的患者，采取电话或上门随访，以了解治疗后的效果以及病情转归。

1.6 统计学处理 应用Excel软件，纠正误差，计算相应的构成比和率，同时计算95%可信区间。

2 结果

2.1 “肩痛”的患病情况 经过1年的调查，共完成6 276份问卷，调查人群包括:家庭妇女28%、普通劳动者31%、重体力劳动者15%，中高级受教育人员26%。有50名患者被排除在外，原因为36名患者拒绝参与、24名患者不能自己完成调查问卷的填写，调查问卷的应答率为99.2%(6 226名患者)。其中760名“自查肩病”患者(12.21%)，“可疑肩病”患者735名(11.81%)，“确诊肩病”患者679名(10.9%)，男女人数基本相等。复查为“疑似肩病”人群中，经专病门诊排除者有56人，其中神经源性病变有41人，占排除人群中的73.21%，占整个“疑似肩痛”人群的5.58%，其次为内科疾患导致的肩关节疼痛患者7人，占排除人群的12.50%，其余依次为肩关节术后4人、肩关节骨折脱位后3人、先天性肩关节畸形1人。

2.2 “确诊肩病患者”的疾病分类构成 679例“确诊肩病患者”中，女性为368例，占调查女性人群的5.91%，男性311例，占调查男性人群的4.99%，女性高于男性(χ2=6.358，P=0.012)，并在50～64岁年龄段达到发病高峰(表1)。其中，肩峰下综合征最为常见，且症状持续时间较长(超过1个月)，共245例，占36.08%，再者为肩袖损伤(22.97%)，冻结肩143例，占21.06%，其他为肩关节骨性关节炎、肱二头肌长头腱病变，肩胛带肌肉劳损伤等(表1)。不同性别患者的症状及严重程度有一定区别，但多为白天疼痛明显(男女疼痛评分分别为7.2、6.3)。对于相当一大部分肩峰下综合征尤其是肩袖损伤患者而言，过劳及拉伤为主要原因。

表1 “确诊肩病患者”的疾病分类构成〔n(%)〕

2.3 肩关节疾患功能受限程度 肩关节疼痛及活动受限是肩关节原发疾病的常见临床表现。其中，发生于优势手的有345例(50.81%)，非优势手的334例(49.19%)，二者之比约1∶1。主诉疼痛、无关节活动受限者51例(7.51%);主诉疼痛合并关节活动受限但有一定活动度者558例(82.18%);疼痛合并肩关节无活动度者49例(7.22%);主诉肩关节强直但无明显疼痛者21例(3.09%)。由于病变位于肩关节本身，因此患者活动时常常导致疼痛，造成主动、被动活动度下降。肩关节各活动方向均可受限，其中以内旋活动受限最为常见，约占确诊“肩病”患者的87.01%，其次为肩关节外展、前屈受限。肩关节压痛部位多位于肩峰前下方、大小结节、结节间沟、肩锁关节和喙肩韧带等处，但肩峰下滑囊炎的疼痛面积比较广泛常没有明确的压痛点。肩峰前下方、大小结节处压痛点最为多见，共有432例，约占63.62%，其次为结节间沟、肩锁关节及喙肩韧带等处。

2.4 诊疗方案的选择 “肩痛”患者前来就诊时，接诊医师最常见的辅助检查方法为X-Ray检查(92.36%)，通过体格检查发现有些特殊体征时，多建议患者行MRI或CT检查。约有72.01%的患者接受口服药物治疗，主要为NASIDs类药物，约有9.26%的患者(绝大部分诊断为急性或慢性滑囊炎)给予局部封闭治疗。对于肩袖损伤、肩峰撞击症患者，若果保守治疗效果不佳，多采用手术治疗(10.11%)。

3 讨论

肩关节解剖结构和功能的复杂性增加了判明病因的困难度，因此肩关节疾患的发病机制还不是很明确〔2〕。这也导致了人们对肩关节疾病认识的混乱，在其分类上也缺乏一致性。一些专业术语如冻结肩、肩关节囊周围炎等只是一个模糊的描述概念，不能真正反映疾病本质，对于各种肩关节疾患更为准确诊断不如描述为肩袖腱炎或肩峰下滑囊炎等〔3，4〕。

中老年人群中虽然实际“肩病”发病率很高，但由于对本病的认识肤浅，认为是可以自愈的冻结肩，多不去就诊，延误了诊治的最佳时机。另一方面，由于缺乏专业理论知识的指导，基层卫生人员往往根据以往的经验主观判断病情，造成对疾病诊断的“扩大化”(即将某种疾病部位之外的病例错误的诊断为本病，如将“胆源性肩痛”诊断为原发于肩关节的疾病)或“缩小化”(即将同一部位的多样性病种千篇一律诊断为同一种疾病，如将“肩袖断裂”、“肩峰撞击症”等均诊断为“肩周炎”)，对数据的统计产生一定影响。

本研究结果说明患者及基层医师对肩关节疾病及引起肩部不适的肩外疾病的认识有一定局限性，容易产生混淆。如果将引起肩痛的肩外疾病误诊为肩病，只是给予镇痛等治疗，往往会延误原发病的诊治，产生不必要的风险，因此需要进一步加强这方面知识的普及。

肩部撞击症指肩峰、肩袖等结构在病理状态下受到摩擦、撞击，引起炎症、损伤等病理改变〔5〕。本研究显示，肩部撞击症是引起45岁及以上中老年人群“肩痛”的最常见伤病，需要引起高度重视。在临床工作中，可根据查体结果适当增加肩部撞击症的辅助检查，有助于提高肩病诊断的准确率。

冻结肩又称“黏连性关节囊炎”，其诊断标准为:排除肱盂关节炎等其他有明确病因的疾患，肩关节原发或继发性的僵硬，导致肩部疼痛和主动、被动活动度丧失，其中外旋活动度减少至少50%。本研究发现“冻结肩”在所研究人群中占2.29%，在整个引起肩痛的伤病中所占比例仅为21.06%。

国外相关研究显示，肩袖损伤的比例在肩痛伤病中要高得多〔6，7〕。有研究发现，50岁以上老年人中肩袖损伤的比例高达23.00%〔8〕。由于并非所有的肩袖损伤都表现临床症状，估计在正常人群中肩袖损伤的比例约占5.00% ～40.00%〔1，9〕。本研究说明，人群中肩痛并不全由“冻结肩”引起，接诊患者时不能“缩小化”病情，统统认为是“肩周炎、冻结肩”，要认识到“肩病”病种构成的多样性，做到个体化诊疗。

研究结果显示，肩痛伴关节活动受限但有一定活动度者最多(82.18%)，以肩关节内旋受限最为多见，约占肩痛人群的87.01%，肩峰前下方、大小结节处压痛点最为多见(63.62%)，这与国外报道相似。以上临床表现，可能与肩关节组织结构的复杂性及病理基础多样性密切相关。临床上可以根据功能受限及压痛的的部位和程度，有针对性地进行辅助检查，减少医疗支出，提高诊断准确率。

“肩病”的治疗方式多样〔10〕，患者首选药物治疗(72.01%)，主要为 NASIDs类药物，采取手术治疗的仅有10.11%的患者。研究显示绝大部分患者更倾向于非手术治疗，通过系统的保守治疗(药物、理疗、封闭)可以缓解局部症状，改善生活质量;但对于功能受限明显、有明确手术指征的患者，应及时手术治疗，以免延误病情。

虽然研究显示肩关节疾患在50～60岁人群中有一个发病高峰，但实际生活中老年人群因肩痛前来就诊的患者很少见。究其原因，老年人对肩关节疾患的低认知率是主要原因。另一方面，基层卫生人员对肩关节疾患的认识也存在一定误区，没有指导病人前往医院就诊。这些因素都使得有关肩关节发病率的文献资料稀少，发病率报道不准确，致残率比较高。本研究结果说明，要提高今后患者就诊率，改善患者生活质量，就要进一步加强基层医疗人员及普通人群肩关节疾病知识的普及。

本研究的开展基于医院门诊病人，虽然采取随机抽取样本的方法，减小研究误差，但由于人群数量相对较少，且来就诊的患者中存在疾患的可能性比单纯社区中的患者更高些，因此本研究结果可能有一定局限性。下一步的研究重点将扩大到整个社区，增加样本量，从而提高研究结果的准确性。

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