血清胱抑素C在糖尿病肾病中的应用价值

马 耘 (新疆医科大学第五附属医院肾病科，新疆 乌鲁木齐 830011)

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)常见的并发症之一，尿白蛋白排泄率(UAER)是肾脏早期受损的标志，其值的大小与肾功能受损的程度相关。肾小球滤过率(GFR)由于操作繁琐、价格昂贵等原因，临床上不能广泛推广〔1〕。目前临床上普遍采用血清肌酐(SCr)和内生肌酐清除率(Ccr)反映肾小球滤过功能，但因为受年龄、性别、发热、感染、应激等因素的影响。其准确性和灵敏度不甚理想〔2，3〕。近年来相继有报道血清胱抑素 C(Cys-C)的水平与GFR有较好的相关性〔4〕，且不受年龄、性别影响。本文通过对Cyst-C与Scr进行测定，探讨它们对DN的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 95例患者均选自我院2009年2月至2009年10月住院患者，其中男51例，女44例，年龄28～72〔平均(47.2±16.8)〕岁。均符合1999年WHO DM诊断标准。依据DNMogensen分期中UAER〔5〕的不同将其分三组:正常蛋白尿组29例，UAER ＜20 μg/min;微量蛋白尿组 34例，UAER 20～200 μg/min;大量蛋白尿组 32 例，UAER≥200 μg/min，各组患者年龄、性别无统计学差异。排除标准:①原发性高血压疾病史患者;②非糖尿病引起的肾功能不全患者;③感染或发热患者;④心脏或肝脏功能不全患者。

1.2 方法 所有患者素食3 d，第四日晨8:00弃去第1次尿，开始在训练有素的护理人员严格指导下，完成24 h尿液收集(包括第五日晨8:00第一次尿)，并在第五日采集空腹血标本。SCr和尿肌酐(UCr)检测以碱性苦味酸法，血清Cyst-C检测采用免疫比浊法，尿白蛋白测定采用溴甲酚紫法用 BECKMANDxC800生化仪测定〔6，7〕;Ccr按体表面积标准化〔换算公式:Ccr=尿肌酐浓度(1.2 g/min)×尿流量(ml/min)×1.73 m2/SCr浓度(1.2 g/min) ×1 440 × 体表面积(m2)〕〔8〕。检测指标包括 SCr、Cyst-C、Ccr、UAER。

1.3 统计学方法 应用SPSS15.0软件，数据资料以±s表示，各组数据均满足正态性、方差齐，采用多元方差分析，组间比较采用SNK-q检验;各指标之间的关系采用Pearson线性相关分析。

2 结果

2.1 各组Cys-C、Scr、Ccr比较 随着尿白蛋白的增高，Ccr逐渐降低(F=316.36，P=0.000)，提示尿白蛋白的逐渐增多反映肾小球滤过功能逐渐下降(正常蛋白尿组与微量蛋白尿组比较，微量蛋白尿组和大量蛋白尿组比较，正常蛋白尿组与大量蛋白组比较q分为12.84、25.46、41.61，均P ＜0.01)。Scr随着UAER的增高呈上升的趋势(F=109.994，P=0.000)，但正常蛋白尿、微量蛋白尿组比较相近，差异无统计学意义(q=0.34，P＞0.05)，只有UAER≥200 μg/min时才高于其他各组(大量蛋白尿组分别于正常蛋白尿组和微量蛋白尿组比较，q分别为19.42、23.87，均P＜0.01)，提示该指标可能在早期肾功能受损时不能及时反映;Cys-C随着UAER增高呈明显的线性增高(F=153.13，P=0.000)，组间比较均有统计学差异(正常蛋白尿组与微量蛋白尿组比较，微量蛋白尿组和大量蛋白尿组比较，正常蛋白尿组与大量蛋白尿组比较 q值分别为25.84、26.46、47.61，均P＜0.01)，反映Cys-C增加与UAER的增加具有良好的平行关系，提示与肾功能受损程度平行。见表1。

2.2 相关性分析 Scr、Cys-C、UAER均与Ccr存在负相关性(r分别为 －0.42，－0.81，－0.75，均 P ＜0.05)，并且 Cys-C 与Ccr的相关性较Scr、UAER与Ccr的相关性强，相关系数达到了－0.81，可见Cys-C能更好反映肾脏的受损程度。

表1 各组Ccr、血Scr、Cys-C测定结果(±s)

表1 各组Ccr、血Scr、Cys-C测定结果(±s)

与正常蛋白尿组比较:1)P＜0.01;与微量蛋白尿组比较:2)P＜0.01

组别(n) Ccr(ml/min) Scr(μmol/L) Cys-C(mg/L)正常蛋白尿组(29)105.34±12.91 26.13±6.02 0.89±0.23微量蛋白尿组(34) 82.56±12.321) 58.24±14.67 1.28±0.451)大量蛋白尿组(32) 66.14±6.011)2)206.93±89.311)2)2.58±0.741)2)

3 讨论

DN是DM患者的常见并发症之一，严重影响DM患者的生存质量。DM并发肾病的患者死亡率远比不并发肾病的患者高〔9〕。据文献报道，约20% ～40%的DM患者最终会发展成DN，是慢性肾功能不全的常见原因之一〔10〕。

DN较早的临床表现是微量白蛋白尿(UAER 20～200 μg/min)，因此UAER的测定作为DN的早期诊断标准，已在临床上得到广泛应用〔11〕。但其昼夜排泄不同，运动、尿路感染、心功不全及高血压等都可以干扰其结果。Scr及Ccr是临床常用来评价肾功能的指标。文献显示Scr诊断肾功能损害特异性高，但灵敏度不高;Ccr虽然可以较准确地反映肾小球功能，但其检测方法繁琐，采集血标本前需严格素食3 d，避免剧烈活动或运动〔3〕，同时需采集24 h尿液。素食期间万一食肉，又需重新素食3 d，给患者生活带来诸多不便，而且素食时间加上尿液留取时间共4 d，使许多患者不能及时了解肾功能情况，延误治疗〔12〕。其他测定GFR的方法也存在诸多缺陷:如菊粉清除率过于繁琐;同位素标记物清除率价格昂贵。所以，寻找一个方便、快捷、敏感、准确又经济的反映早期肾损害程度的指标，对指导慢性肾脏疾病的临床治疗，改善预后、提高DN患者生活质量至关重要。

本研究测定了DN患者血Cys-C、Scr、Ccr，Scr在DN早期增加不明显，而Cys-C在各组之间都存在差异，说明该指标较敏感，能早期反映肾功能受损，可为临床早期发现DN提供科学依据，与文献报道一致。同时，本实验相关性分析中，Cys-C增加与Ccr降低呈负相关关系，提示Cys-C增加可以较Scr与UAER更准确地反映DN肾功能受损的程度。Cyst-C又名半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族中的一员，具有很好的稳定性。Cyst-C能在几乎所有的有核细胞内以恒定速度持续转录与表达，无组织特性，其浓度不受年龄、性别、体重、炎性反应、恶性肿瘤及肌肉变化的影响。血中的Cyst-C在室温下可保持2 d(0～20℃可稳定7 d)不发生降解;在－80℃可稳定6个月，反复冻融不影响其测定值，也不受抗凝剂的影响〔4〕。它的分子量低，生理条件下带正电荷，能自由通过肾小球滤过膜，滤过后由近端小管完全重吸收和分解〔5〕，同时肾小管也不分泌Cys-C。因此，其血清浓度主要由GFR决定，可以避免UREA、Ccr的诸多因素对DN早期诊断带来的影响，准确性好，从理论上说可以作为反映GFR的一个理想的内源性标记物。而且由于检测简单、方便快捷、经济实惠，值得在临床广泛推广。

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