老年人闭合性肠及肠系膜损伤18例的CT诊断

刘 路 (贵阳市第二人民医院影像科，贵州 贵阳 550005)

老年人腹壁比较松弛，腹肌萎缩，承受暴力的能力差，容易造成腹腔脏器破裂。另外，老年人的神经元突触减少甚至消失、突触结构变形，使中枢神经元传递机制及周围神经的冲动传导速度明显减慢，导致老年人反应迟钝、对疼痛敏感性差。其可导致急性腹膜炎及肠管坏死和大出血，早期诊断及治疗是降低死亡率的关键〔1〕。但肠道及肠系膜损伤往往合并其他实质性脏器损伤，物理检查对其诊断的敏感性和特异性不高，早期诊断困难，常常误诊、漏诊。多层螺旋CT扫描时间明显缩短，扫描层厚变薄，分辨率增高，加上强大后处理功能，大大提高了对于早期肠及肠系膜损伤的诊断价值。本文回顾性分析采用多层螺旋CT扫描诊断老年人肠及肠系膜损伤，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2007年12月至2010年1月老年人肠及肠系膜损伤患者18例，经CT扫描诊断，其中男13例，女5例，年龄52～78〔平均(62.5±4.2)〕岁。患者均无开放性伤口，就诊时间为外伤后30 min～24 h。受伤原因:车祸8例，步行跌倒6例，击伤2例，无法记忆起外伤史2例。CT检查时间均为受伤后3 h以内。均为腹部外伤急症，腹痛发作距手术时间1.5～52(平均6)h。主要症状为外伤后腹痛，双手抱腹不愿站立，疼痛程度呈渐进性加重。部分患者伴有休克、头部、四肢和脊柱等其他部位外伤症状。休克及腹痛加重者血常规均为红细胞、血红蛋白下降明显。

1.2 多层螺旋CT检查 均采用螺旋CT扫描，检查前4 h，每小时常规口服或经胃肠引流管注入碘水76%泛影葡胺60～200 ml(用量依据患者的耐受能力而定)，碘水灌肠60%泛影葡胺200～300 ml，口服造影剂有助于确定十二指肠及空肠近端的位置及鉴别腹腔脓肿与肠腔积液。其中4例为显示结肠除口服碘水外，扫描前30 min内行碘水灌肠。造影结束后，患者仰卧位，采用CT腹部平扫，使用德国西门子SOMATOM Sensation 64螺旋CT机，扫描范围上包膈顶，下至坐骨结节。疑合并胸部损伤者行胸腹联合扫描，兴趣区增加5 mm或3 mm薄层扫描扫描参数为管电压120 V，管电流230～260 mA，平扫及增强扫描均采用层厚1.6 mm×1.5 mm，螺旋机器自动匹配，间隔10～15 mm扫描，CT平扫+增强扫描或直接增强扫描5例，螺距0.9，重建层厚2.0 mm，重建层距1.0 mm。所研究的病例使用肺窗(1 500，-600 Hu)、腹膜宽窗(500 ～600，45 Hu)和软组织窗(200，45 Hu)，扫描完毕后，以1.25 mm层厚重建数据并传输至工作站。常规对原始图像行横状、冠状位或任意方位的多平面重组(MPR)。由两位从事腹部影像诊断的专家盲法诊断，即各自独立观察CT图像。不同窗宽窗位进行观察，观察肠道及肠系膜损伤的各种阳性发现，最后以手术探查及病理结果为标准评价术前CT判断的准确性。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，数据以表示，组间计量资料采用t检验，计数资料比较用χ2检验。

2 结果

2.1 开腹手术 该组患者中有16例进行开腹手术，占88.9%;其中2例十二指肠及系膜损伤，7例空肠及系膜损伤，5例回肠及系膜损伤，2例结肠及系膜损伤。单纯肠系膜损伤9例，2例经保守治疗后复查CT，发现空肠、回肠损伤各1例，受损部位的肠系膜的肿胀程度、腹腔内游离积液均有明显好转。

2.2 CT声像学表现 该组患者的主要CT声像学表现为:肠道外游离气体、肠系膜增厚与血肿、肠系膜脂肪密度增高、腹腔内游离积液及肠系膜束带征等。其中腹腔游离气体12例，包括腹腔内及腹膜后积气，表现为呈束带状，空泡状，因患者均为仰卧位检查，游离气体多位于前腹壁后方、肝及横结肠前方(图1a)。肠管膜破裂2例，主要表现为壁局限性缺损、伴肠壁周围少量积液。腹腔内积液18例，呈液性密度，CT值大于水，约30 Hu左右，常位于肝脾周围、肝肾隐窝、腹膜后间隙和盆腔(图1b)。肠系膜血管中断2例，血管内对比剂外渗2例，肠系膜脂肪密度增高16例，表现为肠系膜密度增高或云雾状改变;肠壁增厚14例，标准是小肠壁厚度大于3 mm，结肠壁厚度大于5 mm〔2〕，表现为肠壁局限性广泛增厚，肠间间隙狭窄，肠管结构紊乱，肠壁周围渗出，肠间脂肪层变窄或消失(图1c)。肠系膜血肿或肠壁间血肿6例，表现为肠系膜脂肪组织结构模糊、密度增高，并于网膜粘连呈条纹样改变，肠曲间积液、肠间距离偏小，肠系膜血肿形成(图1d，e，f)。其他CT征象包括肠管排列紊乱、肠壁增强、肠管扩大等。

图1 肠及肠系膜损伤患者伤后不同时间的CT表现

2.3 CT表现与手术对照 该组患者中以肠系膜血管中断、血管内外对比剂外渗、肠管破裂的诊断准确率最高均为100%(P＜0.05)。以腹腔积液、肠系膜脂肪密度增高的特异性和敏感性最高(P＜0.05)。见表1。

表1 患者CT表现与手术对照组分析(n)

3 讨论

肠管和肠系膜损伤主要通过剖腹探查或诊断性腹腔灌洗做出诊断，但前者创伤性大，后者的特异性低〔3〕。肠系膜损伤后，发生系膜水肿或斑片状出血，导致肠系膜脂肪密度增高、模糊，多层螺旋CT在短时间内快速扫描，减少了呼吸及运动伪影，腹部CT片上肠系膜主要呈含有分支状血管的低密度腹部脂肪影，有利于损伤的显示。

腹腔游离气体是空腔脏器破裂及穿孔最直接的影像表现，本组有7例，CT对其诊断的敏感性高，但存在假阳性，应与机械性通气导致严重肺气肿、气管断裂、气胸和腹腔或盆腔术后引起的腹腔游离气体相鉴别〔4〕。肠系膜血肿提示肠系膜血管的破裂，本组有7例，其不一定提示活动性出血的存在，可以通过增强扫描加以鉴别。肠系膜增厚，可因肠壁的血供下降而继发的肠壁水肿，也可以是肠壁内血肿，本组有12例，CT对其敏感性及特异性均较高，应结合临床病史及其他CT征象综合进行分析考虑。腹腔内积液是闭合性腹部损伤中最常见的CT征象，本组有16例，对于中等量和大量腹腔积液者，应及时行手术修补术;少量腹腔积液，一般提示单纯肠系膜损伤〔5〕。综上所述，多层螺旋CT检查可清晰分辨肠及肠系膜损伤的各种表现，较准确地评估肠和肠系膜损伤的程度及损伤部位，是早期诊断急性闭合性肠及肠系膜损伤的重要方法。

1 陈志江.老年人腹部闭合性损伤47例〔J〕.中华创伤杂志，2000;16(7):29.

2 马恩森，杨志刚.肠系膜病变的CT表现及其解剖、病理学基础〔J〕.中国医学影像技术，2006;22(1):155-8.

3 刘可夫，谢 萍.肠系膜损伤的CT、B超回顾分析(附8例报告)〔J〕.实用医学影像杂志，2008;9(6):395-7.

4 黄瑞庭，徐建国，张安运，等.闭合性腹部外伤致肠道及肠系膜损伤CT诊断的研究〔J〕.实用医技杂志，2008;15(13):1660-1.

5 高 原，张 匀，陈作兵，等.腹腔积液对腹部空腔脏器损伤的诊断意义〔J〕.中华创伤杂志，2005;21(2):145-6.