腹部外加压治疗腹腔出血技术研究

郭 兴,张 欣,马立新

(河北省保定市急救中心外科,河北保定,071000)

腹腔出血是一种非常凶险的急诊疾病,死亡率高,患者往往因为出血量大来不及手术而死亡。本院自2006年研究通过腹部外加压的方式提高腹内压,以减少腹腔出血量、延缓出血速度,为进一步治疗赢得时间,现报道如下。

1 资料与方法

选自本院2006年3月～2010年12月住院的腹腔出血病例,排除具有下列情况之一的:①孕妇:年龄>60岁或<14岁;②既往有严重贫血或心、肺、肾等重要脏器功能不全病史;③合并有较严重的颅脑、胸部损伤;④开放性腹部损伤;⑤胃肠等空腔脏器破裂;⑥已出现腹腔内高压(IAH),IAP>15 mmHg。共212例,其中男139例,女73例;年龄15～58岁,平均 33.72岁;发病至就诊时间0.5～12h,平均2.66h;创伤性出血190例:脾破裂105例次,肝破裂57例次,肾破裂28例次,肠系膜裂伤16例次;胰腺损伤2例次;自发性出血22例:异位妊娠破裂14例,肝癌破裂4例,血管瘤破裂 2例,病理性脾破裂2例。入院时休克126例。

将212例患者随机分成2组:常规治疗组(A组)106例和腹部外加压治疗组(B组)106例,2组患者性别、平均年龄、就诊时休克指数、发病至就诊时间均无明显差异。常规治疗组予以扩容、补液、输血、止血药物和血管活性药物、吸氧、监测等治疗措施,有手术指证者积极手术;腹部外加压治疗组在常规治疗的基础上,用气囊加压腹带进行腹部外加压,同时留置导尿管通过膀胱测压监测腹内压,方法如下:排空膀胱后,经导尿管将50 mL生理盐水注入膀胱,垂直抬高尿管,以腋中线水平为零点,在患者呼气末测量尿管内液面高度,即相当为腹内压,间隔3 min重复测量取平均值。每30 min测量1次,随时调整气囊加压腹带的压力,使腹内压(IAP)维持在适当水平:如需要急诊手术,将腹内压维持20 mmHg,直至手术开始;如果采取保守治疗则将腹内压维持在15 mmHg,病情平稳后,逐渐放松腹带气囊,腹部外加压一般不超过4～6 h,减压时注意静脉补液,以免血压骤降。

2 结 果

腹部外加压治疗组(B组)死亡率明显低于常规治疗组(A组),保守治疗成功率则高于常规治疗组,而腹腔间隔室综合征(ACS)发生率两组无明显差异。见表1。

2组中手术治疗病例的腹腔积血量比较,腹部外加压治疗组少于常规治疗组。见表2。

表1 2组死亡率、保守治疗成功率、腹腔间隔室综合征(ACS)发生率比较

表2 2组中手术治疗病例的腹腔积血量比较

3 讨 论

腹腔是一个密闭的体腔,虽然腹腔的容量有扩展性,但总体仍然有限[1]。腹腔内高压(IAH)会使内脏血管收缩[2]并减少了腹腔灌注,使出血脏器的血液供应减少,从而减少了出血量、延缓了出血速度,Joynt GM等[3]报道,当腹内压升高时除肾上腺外,其他腹腔内及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的减少。另外,腹腔内高压可以直接作用于出血部位,使出血减缓甚至停止。任彦顺等[4]研究证实:腹腔外加压可以延长腹腔大出血动物的存活时间。本次研究也表明,适度的腹部外加压可以减少腹腔出血患者的出血量,降低死亡率,提高保守治疗成功率。

腹部外加压治疗腹腔出血的关键是维持适当水平的腹内压和谨慎地控制时间。顾军等[5]认为:ACS时腹内压至少 >20 mmHg。CuLLen等[6]报道:腹内压轻度增高(10～20 mmHg)时,机体生理反应代偿良好;>21 mmHg出现失代偿。MeLdrum DR等[7]认为腹内压(IAP)10～15 mmHg行维持有效血容量的保守治疗;IAP 16～25 mmHg,应行积极的液体复苏以维持心排出量;IAP超过25 mmHg为手术减压指征。因此,急诊手术患者维持20 mmHg的腹内压至术前,一般持续1～1.5 h;而保守治疗的患者维持腹内压在15 mmHg,持续不超过4～6 h,理论上不会造成机体严重的、不可逆的影响和损伤。本次研究结果也表明,适当的腹部外加压不增加ACS发生率。

[1] 黎介寿.急性腹腔间室综合征及其护理[J].中华护理杂志,2007,42(3):209.

[2] Ho H S,Gunther R A,WoLfe B M.IntraperitoneaL carbon dioxide insufLation and cardiopuLmonary functions[J].Arch Surg,1992,127:928.

[3] Joynt G M,Ramsay S J,BuckLey T A.Intya-abdominaL hypertension compLications for the intersive care physician[J].Ann Acad Med Singapore,2001,(3):310.

[4] 任彦顺,杨 蕾,何光明,等.腹腔外加压治疗闭合性腹部创伤大出血的实验研究[J].中国普通外科杂志,2007,16(12):1195.

[5] 顾 军,黎介寿,任建安,等.腹腔间室综合征22例临床分析[J].中国实用外科杂志,2005,25(5):290.

[6] CuLLen D J,CorLe J P,TepLich R,et al.Cardiac vascuLar,puLmonary and renaLeffects of massiveLy increased intraabdominaL pressure in criticaL iLL patients[J].Crit care Med,1989,17(1):118.

[7] M eLdrum D R,Moore F A,Moore F F,et al.Prospective characterization and seLective management of the abdominaL compartment syndrome[J].Am J Surg,1997,174(6):667.