针刺配合吞咽康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究

李佩芳，潘银星，王 颖，孙培养，浦 芳，张远玲

(安徽中医学院附属针灸医院，安徽合肥230061)

脑卒中(Stroke)又称中风或脑血管意外(Cerebrovascular accident)，指以急性起病，脑局部血液循环障碍导致的神经功能缺失为特征的综合征，症状持续时间至少24 h。我国每年新发脑卒中约200万人;每年死于脑血管病约150万人;存活的患者中70%以上者留有偏瘫、失语、吞咽障碍等后遗症，同时各种并发症的发生使存活病人的生活质量下降，致残率高，影响脑卒中整个治疗过程［1］。吞咽障碍是指固体或液体从口腔至胃的传递过程中出现运动障碍或传送延迟。吞咽障碍作为脑卒中后的主要功能障碍之一，其发生率在22%～65%［2］。吞咽障碍对患者的生理、心理健康造成了严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息以及脱水、营养不良等，其中43%～54%有吞咽困难的卒中患者出现过误吸，在这些患者中有37%进一步发展为肺炎，4%因肺炎而死亡，从而导致患者死亡率增加;在心理方面，可造成患者出现进食恐惧、社会隔绝、抑郁等心理，严重影响患者身心健康、康复效果及生活质量，极大地危害着人类的健康，给患者、家属及社会带来严重的经济和社会负担。所以对吞咽障碍做好及时的评估，采取适当的有效的治疗康复措施，将具有重要的临床、社会价值。

吞咽障碍治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。临床上对于卒中后吞咽障碍的治疗，中、西医治疗分别取得了一定的疗效，但临床上大多数单独采用针刺或康复治疗，疗效依然不容乐观。因此急需一种统一规范的综合治疗方法，以提高临床疗效，促进病人的康复。近几年随着康复医学与针灸传统医学的结合，在治疗卒中后吞咽障碍体现出了很大的优势。我科在针刺治疗的同时配合一整套科学的吞咽康复治疗方案，临床疗效显著。为了更深入的研究，本课题将患者随机分为针刺配合吞咽康复组(治疗组)、针刺组及康复组进行研究，以进一步揭示针刺配合吞咽康复疗法治疗卒中后吞咽障碍的机制。

1 研究设计

1.1 研究对象与时间

预期入组90例患者，均为安徽中医学院第二附属医院住院病人。符合纳入标准者，收集患者相关信息，填写临床症状调查表，采取随机对照研究的方法。病例收集时间为2008年5月～2010年5月。

1.2 设计、实施、评估者

设计为第一作者，实施和评估为第一作者及其研究生。

1.3 分组方法

按照纳入顺序(纳入顺序写在信封表面，随机组别密封于信封内，以1∶1∶1比例随机分配)，将病人随机分为3组:治疗组、针刺组及康复组。

2 研究方法

2.1 诊断标准

西医诊断标准参照2005年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》［3］。中医中风病诊断标准参照1994年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病辨证诊断标准(试行)》［4］。

2.2 病例纳入标准

①年龄40～80岁;②病程4～12周;③临床诊断并经CT或MRI确诊的脑卒中伴有吞咽障碍的患者，且意识清醒，生命体征稳定，具有饮水呛咳、吞咽困难的主症，伴有构音障碍(发音不清、言语謇涩)，或咽反射迟钝或消失，或有软腭、舌肌运动障碍的患者;④患者能积极配合检查和治疗，患者或家属对治疗知情同意。

2.3 排除标准

①短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)及可逆性缺血性神经障碍(reversible ischemic neurologic deficit，RIND)的患者;②近期有镇静剂、利尿剂、肌松剂及其他影响吞咽功能药物使用史;③有严重认知障碍及交流障碍而不能配合治疗的患者;④完全性失语者;⑤咽喉部局部病变如甲状腺疾患、局部感染、溃疡等;⑥合并有肝、肾、造血系统、内分泌系统、心衰、各种癌症、传染病、恶性高血压等严重原发性疾病及精神病、重型抑郁症的患者。

2.4 病例剔除和脱落

①凡不符合纳入标准而被纳入的病例;②治疗中再次出现脑血管意外，病情加重者;③没按医嘱执行或资料不全而影响疗效或安全性判定者;④实验中发生不良反应而不宜继续进行实验者;⑤患者本人不愿意继续观察治疗者。

2.5 治疗方法

3组病人在常规药物治疗基础上，治疗组同时进行针刺和吞咽康复训练;针刺组接受针刺治疗;康复组接受吞咽康复训练。

2.5.1 吞咽训练方法

包括间接策略、代偿策略、直接策略。每次30～40 min，每日1次，每周6次，2周为1个疗程，休息2天进行下一疗程。

间接策略:(1)吞咽功能训练:①口面肌群的运动训练:练习吹气缩唇、微笑等动作来促进唇的运动，加强唇的力量;用指尖或冰块叩击唇周，短暂的肌肉牵拉和抗阻运动、按摩等;吸吮训练训练面颊肌(吸吮糖果等)。②下颌的运动训练:把口张至最大，维持5 s，然后放松;把下颌向左/右移动，各维持5 s，然后放松。③舌肌训练:把舌头伸出，维持5 s，然后放松;把舌头后缩，维持5 s，然后放松;快速做舌头伸出、后缩动作5次;把舌头伸向上，维持5 s，然后放松;把舌头伸向上，然后后移5次;把舌头伸向左/右边，各维持5 s，然后放松;快速地将舌头伸向左、右边5次;把舌头伸出，与压舌板对抗，维持5 s，然后放松;把舌头伸向上，与压舌板对抗，维持5 s然后放松;把舌头伸向左/右边，与压舌板对抗，维持5 s然后放松。④喉上提训练:患者头前伸，使颌下肌伸展2～3 s，然后抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭或发辅音“g”、“k”、“ch”的发音训练，通过训练可改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵张力(5次/天)。⑤声带内收训练:用清嗓动作通过训练增加声带闭锁肌功能，达到屏息声带闭合，避免误吸(5次/天)。⑥吸吮及喉抬高训练:体验吸吮及喉抬高感觉，模仿吸吮及喉抬高动作，至中度吸吮力量后进行吸吮后立即作喉抬高训练，两动作一致即产生吞咽动作(5次/天)。(2)冷刺激治疗:用冰过的棉棒接触以前腭弓为中心的部位，并慢慢的移动棉棒前端，接触刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁部位。上下午各进行10～20次左右，触及前咽弓可使得触发吞咽反射的区域变得敏感，能有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生。

代偿策略:(1)门德尔森手法:指示患者吞咽，并当咽喉处于最高阶段时，医师用拇指和食指将患者环甲骨上推，“保持”吞咽2～3 s，然后完成吞咽，再松弛。通过提升咽喉、延长环咽部开放时间以助吞咽功能。上下午各1次。(2)声门上吞咽:声门上吞咽是一种促进气道关闭的技术，对声带闭合减退的患者有帮助，增加患者气管的保护。咀嚼→深吸1口气→屏住呼吸→吞咽→立即咳嗽→下1次吞咽。上下午各1次。(3)点头样吞咽:当颈部后仰，此时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈形似点头，同时作空吞咽动作，便可去除残留食物。(4)转头吞咽:嘱患者吞咽时，头转向一侧，可有助于消除咽部两侧的梨状隐窝的残留食物。

直接策略:(1)食物位置的改变:把食物放在患者口腔最能感觉得到且适宜食物在口腔中保持及输送的部位。(2)食物形态:根据吞咽困难的程度及阶段，按先易后难原则来选择，容易吞咽的食物特征是密度均匀，有适当黏性，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留，兼顾食物的色、香、味及温度等。(3)进食体位因为口、咽吞咽困难常同时存在，所以体位选择既要有代偿作用，又要安全，一般认为躯干与地面成45°或以上角度最安全。(4)对一口量、进餐器具等的要求:一口量即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约20 ml，患者一般先以少量开始(2.0～4.0 ml)，然后酌情增加;进食器具，应选用匙面小、难以粘上食物的汤匙，患者能够自己进食的情况，选用柄粗、柄长都适宜的勺子，选用杯口不接触鼻部的杯子，患者不费力伸展颈部就可饮用。治疗观察:糊状食物→浓流质、稀流质→半固体、固体;2 ml→5 ml→10 ml→15 ml;匙→杯→吸管。(5)进餐环境:要求应建立起与试摄食时同样的、具备急救条件的医疗体制，进食环境应整洁，尽量避免在吵闹、杂乱的环境中进食。

2.5.2 针刺方法

针刺处方:风池(双)、廉泉、上廉泉、金津、玉液、列缺、地仓(双)、颊车(双)、下关(双)、夹承浆(双)。

操作方法:风池透风池穴，患者先取俯坐位，75%酒精棉球皮肤擦拭消毒后，以2.5寸毫针刺入患者左侧风池穴，直入指向对侧风池穴，中间经风府，施小幅度高频率捻转补法1 min，不留针，快速出针，按闭针孔，以患者自觉头部、眼、颈麻胀为宜;廉泉上、廉泉取卧位，针尖向舌根进针，深1.2～1.5寸，得气后提插捻转运针，提插幅度在1 cm左右，捻转幅度为180°，每分钟50～70次，共计1 min，留针30 min，期间行针1次;金津、玉液穴，1.5寸毫针于舌系带左右静脉处直刺0.5寸，得气后用重手法提插捻转3～5次后出针，不留针;列缺穴用斜刺法，针尖向上，斜刺0.5～0.8寸，用捻转手法(幅度1～2转，频率90～100次/min)，使针感向上传导，取直达病所之意，若针感能传到肩臂、咽喉疗效更佳;地仓(双)、颊车(双)、下关(双)、夹承浆(双)为局部取穴，直刺0.5～0.8寸，以捻转手法(幅度1～2转，频率90～100次/min)促使得气。针刺治疗每日上午进行，每日治疗1次，每周6次，2周为1个疗程，休息2天进行下一疗程。

2.5.3 针刺配合吞咽康复训练方法

在上述吞咽训练的基础上配合以上针刺治疗。每日在针刺治疗结束后，休息半小时后进行康复训练，每周6次。2周为1个疗程，休息2天进行下一疗程。

2.6 评估方法

2.6.1 主要观察项目

基本资料包括病人的姓名、性别、年龄、诊断、病程、治疗次数。观察项目为吞咽功能评定、临床疗效评定。

2.6.2 评估内容

分别在治疗前、每个疗程结束时进行评估，观察周期为两疗程。

吞咽功能评定参照洼田饮水试验［5］，患者于坐位时饮30 ml温水，观察全部饮完的状况及时间;参照藤岛一郎吞咽疗效评价标准［6］进行评分。

临床疗效评定:治愈为饮水呛咳、吞咽困难症状消失，饮水试验和藤岛一郎吞咽疗效评价正常;有效为饮水、吃饭偶有呛咳，需时较正常延长，饮水试验降低2分，或藤岛一郎吞咽疗效评价提高3分以上;无效为经治疗后饮水呛咳、吞咽困难改善不显著，饮水试验降低＜2分，或藤岛一郎吞咽疗效评价提高＜3分。

2.7 统计方法

将原始资料用SPSS10.0统计软件建立数据库。各组治疗前后饮水试验、藤岛一郎实验评分比较采用配对t检验，3组比较用方差分析，组间两两比较用q检验，临床疗效比较采用卡方检验。

3 结果分析

3.1 饮水实验评估结果

3组患者治疗前饮水实验评价得分比较差异没有显著性(P=0.938)，具有可比性。治疗后评分均比治疗前有明显的降低，差异都有统计学意义，P＜0.01。治疗后3组结果比较，差异具有统计学意义(P=0.003)，组间两两比较采用q检验分析:治疗组与针刺组比较P=0.024;差异有统计学意义;治疗组与康复组比较P＜0.01，差异有统计学意义;而针刺组与康复组比较，P=0.216，差异无统计学意义。见表1、2。

表1 治疗前后3组患者饮水实验得分比较(例)

表2 饮水实验评估结果评价(±s)

表2 饮水实验评估结果评价(±s)

注:与针刺组比较，*P＜0.05;与康复组比较，△P＜0.01，▲P＜0.05。

3.2 藤岛一郎实验吞咽疗效评价结果

3组患者治疗前的藤岛一郎评价得分比较没有显著性差异(P=0.551)，具有可比性。治疗后评价得分与治疗前有显著提高，差异具有统计学意义(P＜0.01)。治疗后治疗组比针刺组和康复组得分高，3组比较差异具有统计学意义(P=0.003)。两两比较，治疗组与针刺组比较及治疗组与康复组比较均P＜0.01，具有统计学意义;而针刺组与康复组比较差异没有显著性(P=0.177)。见表3。

表3 藤岛一郎实验吞咽疗效评价结果(±s)

表3 藤岛一郎实验吞咽疗效评价结果(±s)

注:与针刺组比较，*P＜0.01;与康复组比较，△P＜0.01，▲P＞0.05。

3.3 临床疗效评定结果

治疗后3组临床疗效对比经卡方检验 χ2=12.065，P=0.017＜0.05，差异具有统计学意义，提示治疗组疗效明显好于针刺组和康复组。见表4。

表43 组临床疗效对比 例(%)

4 讨论

4.1 评价标准分析

本课题在评价标准方面选择了洼田30 ml饮水试验、藤岛一郎吞咽等级评价法。洼田饮水试验，可以反映患者吞咽的功能，而且临床上易于操作，在临床研究中常用。由于饮水是否呛咳会受到注意力、姿势等多方面的影响，因此目前临床上不把单一的饮水试验作为评估吞咽障碍的标准，而是把饮水试验作为一个重要的项目。藤岛一郎吞咽等级评价法，是将吞咽障碍严重程度进行分级，而且直接指导康复，在日本被广泛应用，我国的相关研究中亦常应用。这个标准即可以作为初期评价，而且可以作为目标评价，因此在课题中设为评价标准。

4.2 吞咽康复训练的机理

大量的研究证明了吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍具有较好的疗效。口面肌群的运动训练，可提高吞咽反射的灵活性，并能防止咽下肌群发生废用性萎缩而增强肌肉力量;吞咽训练技术中的冷刺激治疗可兴奋高阈值的C感觉神经纤维，有效提高相应区域的敏感度，有助于感觉的恢复，改善吞咽过程中必需的神经肌肉的活动，从而使吞咽反射更加强烈，对防止误吞有一定的作用;通过声带内收训练，增加声带闭锁肌功能，达到屏息声带闭合，避免误吸。

4.3 针刺作用机理

针刺可直接改善脑组织缺血、缺氧等病理状态，使可逆性神经细胞复活，纠正和解除抑制性泛化，并使被抑制的神经细胞觉醒［7］。研究表明针刺治疗通过改善脑卒中吞咽障碍病人血液循环、脑血流图［8］和颅底动脉血流状况，从而增加脑血流量，改善病损脑组织的血氧供应，促进病灶区侧枝循环的建立，促进中枢神经系统功能的恢复，恢复大脑皮质对皮质脑干束的调节作用，重建吞咽功能，从而促进该病的恢复。至于通过何种机制，是通过神经－血管反射而改变血管的自律舒缩运动，还是神经－体液、内分泌反应而改变血液流变性，还是二者起着协同效应，仍在探讨中。

针刺治疗中风后吞咽障碍的中医理论基础是经络学说。从经络的循行来分析，本病主要与手太阴肺经、足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经及任脉有关。手太阴肺经“起于中焦……上膈入肺，从肺系”;足阳明胃经“其支者，从大迎前，下人迎，循喉咙”;足厥阴肝经“挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”;足太阴脾经“挟咽，连舌本，散舌下”;足少阴肾经“循喉咙，挟舌本”;任脉“起于中极之下……循腹里，上关元，至咽喉”。会厌位于任脉循行处，发声则开，咽食则闭，肝经、肾经、肺经、胃经及脾经均循经咽与喉咙。符合经脉所过、主治所及的腧穴主治规律。

4.4 疗法优势分析

4.4.1 单一疗法的局限性

目前针灸疗法、康复吞咽训练在临床上应用比较多，而且疗效肯定。但他们各自均存在一些局限性。针刺疗法局限性:①没有统一的诊断及疗效评定标准，存在疗效评定标准客观化程度低，易受人为因素影响，相互之间的可比性差;②针刺治疗，由于穴位的选择，进针手法、行针手法的不同也直接影响疗效。现代吞咽训练技术局限性:①需要病人主动配合做吞咽器官的运动，病情严重的、认知障碍的、精神情绪障碍的患者无法配合;②部分病人在康复练习过程中，易形成疲劳感，无法保证训练时间。

4.4.2 联合应用的优势

在研究中，笔者选用了针刺配合吞咽康复训练的治疗方法，并采用随机对照和科学的评估方法，客观评价针刺加吞咽康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效，并将治疗方法规范化、标准化，确切提高治疗脑卒中后吞咽困难的水平，改善病人的生存质量。研究结果表明针刺配合吞咽训练组的疗效明显好于单纯吞咽康复组和针刺治疗组，总有效率达86.7%。把针刺与吞咽功能训练应用于临床，中西合璧有机地结合，能提高脑卒中后吞咽障碍的疗效。针灸医学的治疗手段与现代康复医学的理论有极强的互补性，两法互补在治疗脑卒中后吞咽障碍方面突出了共性治疗，也显示了各自特点。针刺可直接改善脑组织缺血、缺氧等病理状态，使可逆神经细胞复活，纠正和解除抑制性泛化，并使被抑制的神经细胞觉醒。此外，针刺也可能加强了皮层功能区之间的协调和代偿，使脑卒中前处于“闲置”状态的脑组织的机能发挥代偿功能［9］;康复则体现了摄食训练法和基础训练法的结合，由于中枢神经在结构和功能上具有一定能力和可塑性，通过反复适当的康复训练，可以刺激中枢神经建立起新的运动投射区，并且逐渐具备发放运动神经的功能，从而使原来丧失的运动功能重新获得运动的能力，加速吞咽肌力的恢复，两者有机结合促进了中枢神经系统通路的恢复，修复损伤的神经细胞，使吞咽功能得以改善。因而针刺疗法与康复训练在治疗卒中后吞咽障碍上体现了相互补充的作用。

［1］贾海燕.脑卒中后吞咽功能障碍的评估和治疗进展［J］.国外医学·护理学分册，2002，21(1):12－15

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［4］国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病辨证诊断标准(试行)［J］.北京中医药大学学报，1994，17(3):64－66

［5］大西幸子，孙启良.摄食、吞咽障碍康复实用技术［M］.北京:中国医药科技出版社，2000:22－92

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［8］蒋戈利.针刺对假性球麻痹REG即时效应的观察［J］.天津中医学院学报，1991(2):4

［9］杨永梅，罗守滨，岳卫东，等.脑卒中后假性球麻痹致吞咽困难的针刺治疗［J］.天津中医药，2005，22(6):475－476