舒血宁联合小剂量阿司匹林对脑出血后血栓形成早期治疗的临床研究

李惠清，刘广红，高春阳

1.漯河医学高等专科学校第三附属医院内一科，河南漯河 462002；2.牡丹江医学院附属红旗医院外二科，黑龙江牡丹江 157011

血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成血栓形成的三大主要原因[1]，高血压脑出血后（包括脑出血术后）并发血栓形成的患者是否能够进行抗凝、抗血小板治疗，减轻和防止血栓延续，临床一直认为两者治疗原则互相矛盾，一般仅给予对症和加强护理。过去认为高血压肯定是阿司匹林应用的禁忌证[2]，然而，高血压脑出血急性期患者出现下肢深静脉血栓（DVT）的治疗是否能够使用抗凝、抗血小板治疗，何时开始治疗，临床治疗一直处于探索中。针对2006年8月～2010年10月我院50例脑出血患者出现的栓塞进行临床试探性治疗。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年8月～2010年10月我院CT证实有脑出血的50例住院患者作为观察对象，所有患者均给予内科保守治疗或实行脑出血术后＜10 d，彩超证实下肢静脉血栓形成，无明显脏器功能衰竭，血压控制相对平稳[≤150/95 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]，血小板及凝血四项无出血倾向。下肢深静脉血栓堵塞情况：完全性堵塞32根，其中，股静脉（FV）21根，腘静脉（PV）11根；不完全性堵塞18根，其中，股静脉11根，腘静脉7根，共计50根。下肢深静脉血栓分布情况：左股静脉22根，右股静脉8根，左腘静脉16根，右腘静脉4根，共计50根。

依据血栓发生部位将患者随机分为两组，治疗组25例，男 16 例，女 9 例；年龄 38～65 岁，平均（48.5±9.2）岁。 对照组25 例，男 14 例，女 11 例；年龄 39～64 岁，平均（47.6±9.4）岁。两组患者在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 血栓形成发生在脑出血急性期者，患者一旦确诊下肢静脉血栓形成，立即干预治疗，包括下肢抬高，减少外周静脉瘀血及止痛、对症等一般治疗。治疗组在脑出血急性期（＜10 d）形成血栓的患者，血栓形成第4天，给予舒血宁10 ml加入5%葡萄糖250 ml静点，每日1次，疗程半个月；血栓形成1周后加用小剂量阿司匹林100 mg，每日1次；若血栓形成发生在脑出血后7 d以上的恢复期，则同时应用舒血宁及小剂量阿司匹林治疗，剂量同上。对照组干预时间与血栓形成同时，单纯下肢抬高，减轻静脉瘀血，止痛，对症治疗。

1.2.2 仪器操作方法 超声检测采用TOSHIBA（SSA-340A）型彩色多普勒超声仪探测深静脉血栓。方法：检查时先在腹股沟处沿股静脉走行横切，确定股静脉后纵切向上追至髂静脉，向下依次检查股静脉分叉处、股深、股浅静脉、腘静脉、胫前胫后静脉、腓静脉及腓肠肌肌间静脉。仰卧位采取不同部位分别通过深吸气、瓦尔萨尔瓦动作、抬高肢体、探头轻加压、挤压远端肢体，判断静脉血流通畅情况及有无血栓，测量静脉血管内径。

1.3 观察项目

每天检查患者深静脉血栓或肺栓塞的症状和体征，于血栓形成后半个月及1个月行双下肢深静脉彩色多普勒超声检测，评价血管通畅情况。具体临床评价指标：①每天检查患者有无皮下出血，注射部位有无血肿及其他消化道出血症状及体征，脑出血症状有无加重，发现有出血倾向立即退出观察。②肿胀、疼痛等临床症状缓解情况。有效：肿胀疼痛症状消失、明显减轻及症状减轻；无效：症状无减轻或者加重。③深静脉血栓治疗前后患肢定点测周径变化，与健侧相比较，其差值作统计学处理。④健侧与患侧的股（腘）静脉的血管内径之差作统计学处理。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用 χ2检验和t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组与对照组共50例患者，由于对两组发生DVT均及时发现和处理，没有发生肺栓塞（PE）的情况。两组患者治疗中均无颅内再出血。

2.1 治疗深静脉血栓前后下肢患肢与健侧定点测周径之差比较 见表1。

表1 治疗深静脉血栓前后下肢患肢与健侧定点测周径之差比较（，cm）

表1 治疗深静脉血栓前后下肢患肢与健侧定点测周径之差比较（，cm）

注：与治疗前比较，*P＜0.01，△P＜0.05

经统计学处理，治疗组深静脉血栓治疗后患肢与健侧定点测周径之差与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组的下肢周径变化在治疗前后差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 治疗深静脉血栓前后患者下肢血管健侧与患侧内径之差比较 见表2。

表2 治疗深静脉血栓前后患者下肢血管健侧与患侧内径之差比较（，mm）

表2 治疗深静脉血栓前后患者下肢血管健侧与患侧内径之差比较（，mm）

注：与治疗前比较，*P＜0.01

组别 FV治疗前0.15±0.030.16±0.04治疗组（n=25）对照组（n=25）FV治疗后0.04±0.01*0.12±0.06 PV治疗前0.16±0.080.15±0.03 PV治疗后0.01±0.01*0.12±0.28

由表2可看出，应用舒血宁联合小剂量阿司匹林治疗后患者下肢静脉的内径都有明显的缩小，说明用药后患者下肢深静脉的回流得到了改善，静脉内瘀血得到缓解。治疗组治疗前后患侧股、腘静脉内径较健侧增宽幅度明显缩小，经t检验处理，治疗组治疗前后差异有高度统计学意义 （P＜0.01）。对照组的下肢深静脉内瘀血也得到一定改善，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组临床疗效比较

两组患者治疗结果比较半个月分别对血栓引起的临床症状疗效判断。治疗组有效25例，其中，症状消失20例，明显减轻5例，症状减轻0例；无效0例。对照组有效20例，其中，症状消失0例，明显减轻8例，症状减轻12例；无效5例，其中，加重转外科3例。治疗组有效率为100%，对照组有效率为80%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成血栓形成的三大主要原因，高血压患者往往伴有血脂异常等血液高黏因素，特别在脑出血后卧床休息或者给予开颅术、血肿抽吸术等诱因，加之应用止血药物、治疗不当造成脱水等人为因素共同作用，常常会导致静脉血栓形成甚至PE，危及生命。大量研究显示，脑卒中后DVT与高龄、高血压、高脂血症、糖尿病、长期卧床、肢体偏瘫、肺部或尿路感染及脱水治疗等因素密切相关，手术创伤更加大了DVT形成的风险。

过去认为，高血压肯定是阿司匹林应用的禁忌证，已有研究表明，高血压脑出血急性期，患者血液呈现高凝状态，出血量及血管内皮损伤程度对下肢静脉血栓形成有明显影响[1]。然而高血压脑出血患者，临床医生一直认为两者治疗互相矛盾，往往只给予对症和加强护理。到底能不能用抗凝、抗血小板药物治疗，何时开始治疗，一直处于探索中。本研究以舒血宁和阿司匹林药理作用为依据进行联合治疗，发现有较确切的临床疗效。

舒血宁注射液中医学认为其具有活血化瘀、通脉舒络、减少微血栓形成、改善血流动力学等功用[3-6]。西医研究表明，由于银杏提取物可捕获超氧离子，有利于内源性扩张因子（EDRF）发挥扩张血管的作用。EDRF还可通过增加环磷鸟苷酸的合成来扩张血管，从而起到改善组织的血液灌注，抑制血小板聚集，降低血液黏度，抗血栓形成等作用。临床观察证明，舒血宁注射液能促进急性脑出血患者的血肿吸收和神经功能缺损改善[4]。

血小板在血栓形成过程中起关键作用，血栓素A2（TXA2）是活化血小板的重要因素，阿司匹林是环氧化酶（COX）抑制剂，主要通过减少TXA2的合成发挥抗血小板作用[2]。作用机制：阿司匹林与酶活性中心不可逆结合，减少TXA2等物质的合成，从而抑制血小板聚集和抗血栓形成，防止血管痉挛，可阻止在狭窄部位凝血酶促发的血小板聚集作用，减少血栓延续。

本项目利用舒血宁和阿司匹林进行临床观察结果显示：两者合用为对比血栓恢复的情况进行临床评价——肿胀疼痛消失或明显减轻、彩超证实血流明显改善。这表明，舒血宁联合小剂量阿司匹林对脑出血后血栓形成的早期治疗效果显著，为临床探索脑出血并发血栓形成的早期治疗提供了相应依据。因例数相对较少，笔者在以后的工作中将继续对这类患者作进一步观察。

[1]李荧,赵奇煌.高血压脑出血病人下肢深静脉血栓形成及相关因素分析[J].中国医药导刊,2002,4(6):421-422.

[2]史旭波,胡大一.阿司匹林的作用机制及相关临床问题[J].临床荟萃,2008,3(16):1141-1143.

[3]王建立.银杏叶提取物改善血液流变学及临床应用的研究进展[J].世界临床药物,2006,27(10):604-606.

[4]雷秀芬,刘秀兰.舒血宁注射液对急性脑出血血肿吸收及临床疗效观察[J].河北医药,2009,7(31):256-257.

[5]王峻,周滨音,戴学元,等.微创抽吸引流术加局部尿激酶999舒血宁注射液灌注治疗高血压脑出血77例临床观察[J].中国医药导报,2005,2(14):2.

[6]张有新.银杏叶的研究进展[J].包头医学,2007,31(2):97-98.