无创正压通气治疗COPD并肺性脑病疗效观察

马利娟，杨秀芝

河南省开封市第一人民医院呼吸科，河南开封 475000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重往往并发Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病，临床上常规给予持续低流量吸氧及药物治疗，往往难以达到令人满意的效果。一般认为无创正压通气（NIPPV）治疗COPD急性加重所致的轻、中度呼吸衰竭疗效肯定，已广泛应用于临床，但对严重呼吸衰竭伴意识障碍者的疗效争议较大[1]。笔者对156例COPD并肺性脑病的患者进行NIPPV治疗，取得了良好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2004年8月～2010年8月我科收治的COPD急性加重期并肺性脑病患者156例，其中，男109例，女47例；年龄57～83岁，平均（63.4±10.6）岁。所有患者均有不同程度的意识障碍，其中有明显意识障碍者96例，均符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊治标准[2]和Ⅱ型呼吸衰竭及肺性脑病的诊断标准[3]。排除标准：①血流动力学不稳定者，收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），严重心律失常或心脏骤停者。②合并有大咯血及上消化道出血、DIC和严重腹胀者。③呼吸道有大量分泌物，排痰不利易发生窒息者。④面部损伤、畸形，影响佩戴鼻/面罩者。⑤极度烦躁，不合作，不能耐受鼻/面罩者。⑥气胸或纵隔气肿。

1.2 方法

所有病例在常规抗感染、解痉、平喘、祛痰等治疗基础上，采用美国伟康公司生产的双水平无创正压通气（BiPAP）呼吸机，进行NIPPV治疗，治疗前后分别记录临床症状、呼吸（R）、心率（HR）和动脉血气的变化。呼吸机采用S/T模式，呼吸频率 12～16 次/min，初始吸气压（IPPV）4～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气压（EPPV）4～5 cm H2O，依患者的耐受情况逐渐增加IPPV至10～30 cm H2O，以患者能耐受且自觉舒适为止，调节氧浓度使经皮血氧饱和度维持在90%以上，除咳痰、口腔护理和饮食外，持续NIPPV治疗，待症状缓解、动脉血气稳定后，逐渐减小压力和使用时间，直至撤机。意识障碍较重伴排痰障碍或咳痰无力者，在意识清楚之前需专人特护，将口咽通气管置入口咽部，建立人工吸痰通道，及时吸引痰液，防止痰液窒息，意识障碍轻者鼓励自主咳痰，或随时吸引痰液。NIPPV治疗4 h后进行疗效评估，观察症状及动脉血气改善情况，改善者提示治疗有效，继续原方案治疗，无改善或恶化者，视为无效，改为有创机械通气。

1.3 NIPPV疗效判定标准

参照全国肺源性心脏病（肺心病）会议制订的肺心病急性加重期综合疗效判定标准，显效：呼吸困难缓解，发绀消失，呼吸平稳，精神神经症状消除，血气指标基本正常；有效：呼吸困难缓解，发绀改善，精神神经症状消除，血气指标好转；无效：临床症状和血气指标无改善或恶化。

1.4 观察指标

采用自身对照方法，监测治疗前后临床症状、R、HR及动脉血气变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状的变化

＜4 h 意识转清者 52 例，4～8 h 意识转清者 38 例，9～12 h意识转清者24例，13～24 h意识转清者20例，22例疗效不佳者改行有创机械通气。

2.2 134例治疗前后R、HR的比较

134例治疗后R、HR较治疗前有改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 NIPPV 治疗前后 R、HR 的比较（，次/min）

表1 NIPPV 治疗前后 R、HR 的比较（，次/min）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

R治疗前治疗后4 h治疗后8 h治疗后12 h治疗后24 h治疗后3 d时间 例数13413413413413413430±1229±9*27±8*26±7*24±5*20±3*HR 120±15100±10*96±11*92±9*90±8*85±10*

2.3 134例治疗前后动脉血气指标的变化

134例治疗后动脉血气较治疗前有改善，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见表 2。

2.4 转归

134例患者的平均通气时间为（100.16±23.38）h，均成功脱机，有效率为85.9%。改用有创机械通气的22例中，有15例经有创-无创序贯机械通气治疗后成功脱机，5例合并多脏器功能衰竭死亡，2例家属放弃治疗。

3 讨论

肺性脑病是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的严重并发症，低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是其最根本的发病机制[3]。目前NIPPV已成为COPD合并呼吸衰竭尤其是轻、中度呼吸衰竭的重要治疗手段，可使70%～80%甚至更多的患者免于气管插管[4]，当并发意识障碍时，相关指南多将NIPPV列为禁忌证[2]，临床实践[5-6]表明，COPD患者即使CO2潴留已有意识障碍者，也可首先试用NIPPV，不会因此延误有创通气时机，NIPPV治疗数小时后若病情无好转或恶化，应及时改为有创通气。本研究结果显示NIPPV治疗成功率高达85.9%，说明NIPPV治疗COPD合并肺性脑病疗效确切，并非禁忌证。通过对该组患者的治疗，笔者有以下体会：①加强沟通，提高治疗依从性和人机协调性。意识清楚者，要详细介绍NIPPV的特点、疗效及可能出现的问题和不适，使患者对该疗法有初步的了解和心理准备，以取得较好的依从性和人机协调性，意识不清者要向家属交代清楚并取得家属的配合。②保持呼吸道畅通是确保治疗有效的前提，治疗期间应加强翻身、叩背、体位引流，鼓励清醒患者进行有效咳嗽、咳痰，昏迷患者及时置入口咽通气管建立人工呼吸道吸痰。③选择合适的鼻/面罩，连接管道及鼻/面罩漏气直接影响疗效。④严密监测生命体征及血气指标变化，要确保患者安全。最初数小时内血气和（或）意识无改善或恶化者，要积极查找原因，仍无效时应及时改为有创通气，以免延误抢救时机。

表2 NIPPV治疗前后动脉血气指标变化（）

表2 NIPPV治疗前后动脉血气指标变化（）

注：与治疗前比较，△P＜0.01

时间 例数134134134134134134治疗前治疗后4 h治疗后8 h治疗后12 h治疗后24 h治疗后3 d pH 7.17±0.087.25±0.07△7.32±0.05△7.36±0.06△7.38±0.01△7.37±0.08△PaO2（mmHg）47.25±5.2061.32±5.86△75.26±4.37△79.15±3.68△85.17±4.23△92.10±3.17△PaCO2（mmHg）89.27±10.4873.21±10.31△68.35±9.56△62.33±5.25△61.48±6.33△56.71±4.39△

总之，NIPPV治疗COPD伴肺性脑病疗效确切，能快速缓解症状，纠正呼吸衰竭，避免了气管插管或气管切开，避免了呼吸机相关性肺炎及黏膜损伤等并发症，减少了患者的痛苦，同时能缩短病程，减少住院时间，降低医疗费用，值得临床推广应用。

[1]蔡映云.呼吸重症监护与治疗[M].北京:科学技术文献出版社,2006:444.

[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻寒性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.

[3]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:137.

[4]朱蕾,钮善福,张淑平,等.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顾性分析[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(7):407-410.

[5]李由,周全.无创双水平正压通气在老年慢性阻塞性肺疾病中的应用[J].微创医学,2011,6(3):245-246.

[6]朱光发.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭伴意识障碍的临床研究[J].中华呼吸与危重监护杂志,2006,5(5):332-336.