我院万张门诊处方点评与体会

姚 冰，彭晓燕，李晓波，苏潇潇

(湖北省襄樊市第一人民医院药学部，湖北 襄樊 441000)

2010年卫生部下发了《医院处方点评管理规范(试行)》(以下简称《点评规范》)，以规范医院处方点评工作。为了解目前我院门诊处方的合理性，特随机抽取2010年门诊处方，统计并分析不合理情况，并探讨药学部门在实施具体点评工作中存在的难点，以持续性改进医疗质量和药品临床应用管理，促进临床合理用药。

1 资料与方法

对我院2010年3月至7月的门诊处方进行抽样统计和点评，随机抽取每月各2 d，每天1000张处方，共计10000张。处方样本基本覆盖全院门诊各科，具有一定的代表性。依据《点评规范》相关规定，参照处方点评工作表相关要求制订表格，利用Excel表对数据进行统计。并根据《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《临床用药须知》《新编药物学》《药物联用禁忌手册》等专业书籍和药品说明书，对处方的规范性、用药不适宜性及超常处方情况进行分类点评。

2 结果与分析

2.1 统计结果

10000张处方中，平均用药品种2.82张，平均处方金额83.32元，基本药物品种数比例40.12%，平均药品通用名比例100%，不合理处方比例9.12%，按《点评规范》中判定，不规范 430张(4.30%)，用药不适宜处方 455 张 (4.55%)，超常处方 27 张(0.27%)，包括无适应证用药14张(0.14%)和同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物13张(0.13%)。具体情况见表1至表3。

2.2 不合理处方点评

2.2.1 不规范处方

未写临床诊断或书写不全:电子处方中多见临床诊断一项完全空白，甚至有男性患者诊断为盆腔炎、宫颈衣原体感染等情况;手写处方多见不规范简写或诊断一项字迹难以辨认，如腰椎间盘突出症简写为“腰突症”，支气管肺炎简写为“支肺炎”，糖尿病简写代码“DM”，甚至有些代码证药师不知其意，还有的字迹无法辨认，给药师审方带来很大的困难。临床诊断是处方的重要组成部分，如此不规范，药师对处方将无法正常进行适宜性审核。

表1 抗菌药物和注射剂使用情况[张(%)]

表2 不规范处方情况

表3 用药不适宜处方

处方前记、正文、后记内容缺项:手写处方多见缺年龄、科别等项目，或将年龄写为“成”。部分处方正文中缺少药物的给药量和途径，如片剂、胶囊剂药品无“口服”或“PO”字样予以标示;眼药水只写明每日几次、点眼，无每次用药的滴数(无单次用量)。电子处方则较多出现患者年龄为“0天”的现象。年龄是药师对药品用法用量进行适宜性审核的依据，特别是对12岁以下儿童和65岁以上的老年患者，无具体的年龄则无法判别用量是否合理。

门诊处方超过7日量，急诊处方超过3日量:《点评规范》中明确指出，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量应注明理由。但抽查中发现，超过规定用药时间的处方多数未注明理由，如诊断为“中孕”的女性患者给予枸橼酸苹果酸钙1个月的用量，糖尿病患者开具长达两个月的降糖药物;缺临床诊断的女性患者给予规格为0.125 g×24粒/盒的红霉素肠溶胶囊(微丸)4盒，2次/日，4片/次，时间也超长;急诊科患者“眩晕待查”给予5 d的“天麻注射液”静脉滴注等，均不符合该项要求。

处方修改或药品超剂量使用未注明原因签名:处方修改后无签名和日期的多见于手写处方，药品超剂量使用未注明原因和签名的手写和电子处方均存在。药师在审核这类处方时，应将该处方退回医师处修改合格后再予调剂。

药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚:手写处方多见开具药品无规格只有数量(多见中成药口服品种)、开具药品只有数量无单位或药品剂量只有数字无单位“g”的现象;电子处方因完善的系统，几乎无此类错误。

药师未签名:审核调配药师及核对发药药师的签名是药师职责和地位的体现。《点评规范》明确指出，药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应受到相应的处罚。这些规定不仅使药学部门在合理用药方面有了发言权，以法律的形式赋予药学部对医师处方进行评价的权力[1]，还使得职责重点有了新的突破，药学人员的地位也有了提高，所以药学人员观念与职责应全面转变，正视自己的权力和职责。

其他:手写处方少见用法、用量使用“遵医嘱”“备用”和医师未签名等情况，但多见医师签名字迹潦草。

2.2.2 用药不适宜处方点评

用法、用量不适宜:如单次剂量偏大或超量，1岁女性支气管炎患儿，单次给予头孢呋辛4.0 g静脉滴注明显超量，而正确用法是每日剂量按体重60 mg/kg较适合;2岁女性上呼吸道感染患儿，给予头孢米诺1.25 g静脉滴注，剂量偏大。如单次剂量过小，口服氟氯西林胶囊(0.25 g/粒)每日两次、每次0.25 g;23岁女性宫颈炎患者给予止血宁胶囊1次/日、1粒/次等剂量偏小情况。单次剂量过小，达不到治疗效果，而剂量过大不仅增加了药品不良反应发生几率，并且浪费资源。如给药次数不适宜，阿奇霉素片1日给药3次没有考虑该药半衰期长的特点，容易造成蓄积中毒。另外，多张电子处方出现口服药单次用量为“四盒”“两盒”、外用药用“一瓶”等整包装的用法，或一张处方不论开具几种药品，用法用量均为1天1次、1次1粒，显然为录入错误。用法用量的正确性直接关系到患者的用药安全，应引起注意。

联合用药不适宜:我院将没有联合用药指征和没有明显协同作用的药物联用定为联合用药不适宜，如上呼吸道感染给予头孢噻肟钠+哌拉西林他唑巴坦钠联用，支气管炎给予头孢唑林钠针+头孢哌酮钠他唑巴坦钠针联用。合理的联合用药首先考虑的是该疾病有无联合用药指征，其次是联用药物是否可达到协同或累加作用。

有配伍禁忌或者不良相互作用:如联用降低疗效，抗菌药物与活菌制剂联用(头孢克肟分散片+四联活菌片)、维生素C针和胰岛素针加入同一组输液等情况;溶剂不合适，5%葡萄糖注射液+青霉素针或阿莫西林舒巴坦针配伍静脉滴注[2];理化配伍禁忌，头孢呋辛钠针+地塞米松磷酸钠针、苯唑青霉素针+地塞米松磷酸钠针、维生素C针+维生素K1针等，可能与医师习惯用药有关;联用增加毒性，诊断为外伤的患者给予克林霉素针+依替米星针静脉滴注，说明书明确指出依替米星为氨基糖苷类抗生素，克林霉素可增强该类药物的神经肌肉阻断作用，应避免联合应用;中药注射剂或生物制剂与其他药物联用，未按规定单独使用，热毒宁注射液+地塞米松注射液静脉滴注、复方骨肽注射液+氯化钾注射液联用等。

遴选药品不适宜:表现在用药档次过高或存在潜在不良反应或作用。如上呼吸道感染、毛细支气管炎给予头孢吡肟针静脉滴注。头孢吡肟为第4代头孢菌素，我院划分在三线使用，用在此处档次过高。一75岁老年患者慢性肾功能衰竭、尿毒症使用硝苯地平缓释片，而药品说明书指出，不可逆肾功能衰竭患者应慎用。

给药途径不适宜:如腹泻患者使用庆大霉素注射液用于口服，可选用庆大霉素片剂给予口服。另外电子处方出现麦白霉素颗粒局部外用、头孢克肟片滴鼻、头孢米诺钠针用于口服等错误给药途径，提示医师在录入过程中应注意给药途径的意义。

2.2.3 超常处方点评

无适应证用药:如诊断为急性胃炎给予阿洛西林静脉滴注，诊断为湿疹给予维生素E乳膏，诊断为脂肪肝给予盐酸雷尼替丁胶囊、阿莫西林胶囊，另外有电子处方诊断为胃炎给予参柏舒阴洗液和氟康唑分散片，明显存在诊断的录入错误，也属无适应证用药。

同时开具2种以上药理作用相同的药物:如诊断为结膜炎的患者给予氧氟沙星滴眼液+洛美沙星眼用凝胶，氧氟沙星与洛美沙星同为喹诺酮类广谱抗菌药物，作用靶位、药理作用相同，联合用药无协同作用。另一子宫颈炎患者，给予阿奇霉素注射液+红霉素肠溶胶囊，两药同为大环内酯类抗菌药物，作用机制相同，且能口服给药治疗的疾病，尽量不静脉给药。还有多张电子处方诊断为体癣、手癣，给予曲安奈德益康唑乳膏+硝酸舍他康唑软膏外用，两药同为咪唑类广谱抗真菌药，均对皮肤癣菌、霉菌和酵母菌属(如念珠菌)等有抗菌活性，对某些革兰阳性菌也有效，提醒医师如有特殊用法应在处方上注明。

3 体会

临床医师对手写和电子处方共性问题如形式上缺项，缺临床诊断，药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范等应引起注意，手写处方注意字迹清晰可辨，特别是对电子处方尽量减少录入过程中易出现错误的各种问题，以减少不规范处方，提高合理处方比例。

我院抗菌药物使用比例为42.58%，达到我国卫生部要求抗菌药物的使用率小于50%的要求，但离世界卫生组织30%使用率还有很大差距[3]，有待进一步控制。抗菌药物的使用以一线和二线为主，联用以单联和二联为主，符合门诊患者的特点。但也有少数处方存在使用三线抗菌药物如头孢吡肟，并且三联用抗菌药物等不合理现象。注射剂使用率在43.76%，且静脉用药比例较高，也有待进一步控制使用率。

由于门诊患者流动性大，病历及门诊检查结果一般由患者自己保管，因此判断的资料不全，对于是否首先使用国家基本药物、是否无指征用药的判断存在局限性。如诊断为软组织损伤的患者，如果是开放性软组织损伤，则有使用抗菌药物的指征;如果是闭合性软组织损伤，则无应用指征，而如果存在皮肤黏膜的破溃、感染，则有应用指征。类似还有诊断为“腹泻”的患者，是非感染性腹泻，还是感染性腹泻，是病毒感染还是细菌感染，其用药都不一样，仅凭处方无法判断。在选择药物时，因为“无正当理由”的内涵太广，国家基本药物目录的出台并没有对其使用范围作出明确规定，因此不好界定和判断。

此次处方点评工作，暂时未将毒、麻、精神药品放入其中。该类药品在临床应用也有一定的比例，在流通和使用环节中存在很多问题，如超剂量使用、住院患者备用等，需要加强管理和监督。但《点评规范》中第4章第17条第13项对毒、麻、精神药品处方的规定很简单，仅划分在不规范处方内，鉴于其使用的特殊性，建议做专项点评;而且其抽查数量是在1‰内还是在1‰之外另作点评，点评内容是否也同门急诊处方一样进行都不是很明确，有待探讨。

《点评规范》是规范医院处方点评工作、提高处方质量和临床药物治疗学水平、保障医疗安全的重要依据，医院应组织相关医务人员进行学习，提高认识。同时《点评规范》也存在一些的问题，需要在应用中予以完善，以达到规范处方管理、保障患者用药安全的目的。

[1]章 萍，陆瑶华，郭 澄.医院病区药房《处方管理办法》的实施和体会[J]. 中国药房，2008，19(7):552－553.

[2]刘晓琰，施安国.我院2003年度门急诊不合理用药处方浅析[J].中国药房，2005，16(3):209－210.

[3]张 辉，刘 伟.文献计量分析1998～2002年我国抗生素研究状况[J]. 中国抗生素杂志，2005，30(4):254－256.